隐匿性肾小球肾炎隐性肾小球肾炎.docVIP

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隐匿性肾小球肾炎隐性肾小球肾炎

概述   隐匿型肾小球肾炎也称为无症状性血尿或(和)蛋白尿 (asymptomatic hematuria and/or proteinuria), 患者无水肿、高血压及肾功能损害,而仅表现为肾小球源性血尿或(和)蛋白尿的一组肾小球病。   急性感染后肾小球肾炎,简称急性肾炎,是一组以急性起病,血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿、肾功能损伤为特征的临床综合征,又称急性肾炎综合征。其发病常出现于感染,主要是链球菌感染之后,属免疫复合物型肾炎。本病多见于儿童和青少年,中年及老年较为少见,男女比例约2∶1。本病多为散发,其发病季节与前驱感染的发病季节有关。急性肾炎一般预后良好,尤其是儿童。近期死亡率随治疗措施的日益完善近年来逐渐下降,其远期预后尚与流行病学因素、年龄、合并症、病理相关。   本病属中医“水肿”、“尿血”等范畴,其病因主要是外感六淫及疮毒之邪,又与肾虚有关。发病机理主要是外邪侵入机体,肺脾肾三脏功能失调,水液代谢障碍,水液滞留泛滥,或邪热入里,热入下焦,迫血妄行。 诊断   一、临床表现   1、症状[1]:大多数病人在发病前7~20天有前驱感染如咽炎、扁桃体炎、猩红热、脓庖病等,轻者并无感染症状。40%的患者出现血尿,常为首发症状。尿色呈棕色、洗肉水样或酱油色。70%~90%的病人出现水肿,轻者晨起眼睑水肿,甚则全身浮肿,大部分可于2~4周自行利尿消肿。几乎全部病人尿蛋白阳性,少于20%的患者出现肾病综合征。80%的病人出现高血压,主要与水钠潴留有关。血压持续不降者,多提示肾脏病变严重。大部分患者起病时出现少尿,尿量500ml/d,并因此导致氮质血症,随尿量增加,氮质血症恢复。少数病人发展为无尿,及利尿后肾功能不恢复,均提示预后不良。另外患者常有乏力、厌食、恶心、呕吐、头晕、嗜睡、腰痛等其他全身症状。急性肾炎主要严重的合并症为心力衰竭,多发生于老年人及原有心血管系统疾病者,其发生主要与水钠潴留,血容量增加有关。脑病表现为头痛、呕吐、神志障碍、惊厥等,与高血压及水钠潴留有关。部分病人可进展为急性肾功能衰竭。   2、体征:急性肾炎的体征主要是水肿,晨起眼睑水肿(即所谓肾炎面容)或全身性水肿。高血压多为中度,少数为重度高血压。部分病人有肾区叩击痛。严重合并症者会出现相应体征。 二、辅助检查   1.1 尿检查:表现为肉眼血尿或镜下血尿,相差显微镜下为严重的变形红细胞尿。还可见到白细胞、上皮细胞、红细胞管型、颗粒管型、偶有白细胞管型。蛋白尿一般在0.5~3.5g/d,少数病人可出现肾病综合征范围蛋白尿。尿改变的恢复大部分儿童及1/2左右成人于4~6个月转阴,少数可迁延一年,镜下血尿可迁延一至二年。   1.2 血液检查:血常规可见轻度贫血,与水钠潴留,血液稀释有关。若感染灶存在,可有白细胞升高。血沉可增快,少尿患者可出现高血钾,血容量扩张明显可见稀释性低血钠,可有轻度高氯性酸中毒,血液稀释导致轻度低蛋白血症,呈肾病综合征时可见严重的低蛋白血症及一过性血脂升高。   1.3 免疫学检查:ASO滴度升高是近期有链球菌感染的证据,多于链球菌感染后3周滴度上升,3~5周开始下降,1/2患者半年恢复正常。但急性肾炎时ASO阴性不能否定有前驱链球菌感染史。急性期CIC(循环免疫复合物)可阳性。大部分病人CH50、C3 明显下降,多于6~8周恢复,若持续不降,应考虑其他疾病(如系膜毛细血管性肾炎及系统性红斑狼疮等)的可能。另外,血液纤维蛋白原增加,尿FDP(纤维蛋白降解产物)增加,与急性肾炎时肾脏的凝血纤溶过程相关,其结果与病情严重性一致。   1.4 其他:肾脏B超可见肾脏体积增大,肾实质增厚。可有肾小球滤过率的一过性下降。大部分病人不需肾活检,但持续低补体血症、急进性肾炎者应及时肾活检以明确诊断。 三、诊断标准   典型病例可见于较明确的链球菌感染后1~3周出现血尿、蛋白尿、水肿、尿少、高血压,有关链球菌培养、ASO阳性、C3下降对诊断有重要意义。临床表现不典型者,必要时做肾穿刺检查。 四、鉴别诊断   (1)发热性一过性蛋白尿:各种原因的高热均可导致蛋白尿,不伴有水肿和高血压,可伴有血尿,随热退,蛋白尿消失。其发生机理与高热时肾脏血流动力学改变有关。   (2)急性泌尿系感染:急性泌尿系感染时,有全身及局部感染的表现,如发热、尿路刺激征、尿中出现大量白细胞甚至白细胞管型、尿细菌学培养阳性,且抗感染治疗有效等均有助于鉴别。   (3)其他病原感染后急性肾炎:除链球菌以外的其他病原菌如细菌(肺炎球菌、葡萄球菌、伤寒杆菌、梅毒等)、病毒(如乙肝病毒、某些流感病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒等)、螺旋体、支原体等均可引起急性肾炎综合征。临床常见的感染性心内膜炎时出现急性肾炎综合征。其原发病有各自特点,可以之鉴别。   (4)IgA肾病:约

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