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顽固性高血压诊疗进展 Resistant Hypertention 【关键词】 顽固性高血压；发病机制；治疗 【Key words】 Resistant Hypertention；Mechanisms；Treatment 顽固性高血压（resistant hypertension，RH），又称难治性高血压，是指在使用包括一种利尿剂在内的、足够剂量而且搭配合理的3种或3种以上降压药物，血压仍不能控制在140/90mmHg以下，对于糖尿病和肾脏疾病[肌酐132.6umol/L（1.5mg/dl）或24小时尿蛋白排泄300mg]血压未能降至130/80mmHg以下，对于老年单纯收缩期高血压，其收缩压仍未能降至160mmHg以下者1。其确切的患病率尚不明确，有研究表明约为20%～30%2。很多因素导致了高血压治疗抵抗的产生，有患者的因素，如高龄、肥胖、体力活动减少等，也与对收缩期高血压的关注不足以及有些指南建议的比较激进的降压目标值等都有很大的关系。长期高血压可产生心、脑、肾、血管等靶器官的严重损害，是严重威胁人类健康的临床问题，故对顽固性高血压的发病机制及治疗应该有足够的认识。本文从4个方面来论述一下有关顽固性高血压发病机制和治疗方面的问题。 1.假性抵抗 所谓的假性抵抗是由于测量血压不精确、药物的种类或剂量选择不当、服药依从性差或白大衣效应等情况而表现为血压控制不良。仔细地评估假性抵抗可以避免过度检查及治疗。 1.1治疗不合理 不合理的治疗是造成血压难以控制的重要原因。其产生往往与所谓的“临床惰性”相关，也就是在治疗未达标时没有去进一步积极调整治疗方案。一项回顾性研究分析了7,253名高血压患者，发现在未控制的高血压患者中，在过去的随访中医生往往没有给予新的药物或增加当前药物的剂量3。缺乏治疗指南的相关知识、低估可能导致的心血管风险以及主观的认为患者不会接受多个药物治疗都与医生未能强化治疗有关4。 1.2依从性差 依从性差是高血压患者的一个常见问题，也是导致顽固性高血压的常见原因5。这种情况在基层医院中比较多见，而在专科诊治的患者中则相对少见6。治疗费用、医患关系、多种药物的应用以及治疗所产生的副作用都是导致依从性差的相关因素。 1.3白大衣效应 白大衣效应是诊所血压与动态血压监测或家庭血压之间的差异，可以用平均诊所血压减去动态血压的平均白天血压来计算。平均白天血压135/85mmHg是动态血压和家庭血压的正常标准。在高血压患者中白大衣效应的发生率约为20%～40%左右，在顽固性高血压患者中这一比例可能更高。白大衣效应在老年和女性患者中多发。临床上有低血压相关症状但缺乏低血压的记录以及有诊所高血压而缺乏相关的靶器官损害就需要怀疑是否存在白大衣效应7。动态血压监测和家庭测压在临床实践中是评估血压控制效果和排除治疗抵抗的重要途径，可以避免有白大衣效应的患者过度的治疗和随访。 2.影响因素 2.1容量负荷过重 饮食中摄入钠过多、肾脏疾病所致的钠潴留、利尿剂治疗不充分等引起的容量负荷过重可以导致顽固性高血压8-10。在重新选择和开始更为合适的治疗时评估顽固性高血压患者的血容量情况是很有帮助的。比如在容量负荷过重的患者中加用或者强化利尿治疗；在容量反应性血管收缩的患者中应用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）拮抗剂。一个前瞻性的研究将104名顽固性高血压患者随机分为通过血流动力学测量来选择药物与按照高血压专家的意见来选择药物，结果发现前者的血压控制率明显高于后组（56%vs33%）11。在其他降压药物无法控制血压时利尿剂是治疗这类高血压患者的基石。特别是一些特殊人群如老年人、肥胖人群、非洲裔的美国人以及肾脏疾病患者对盐有更高的敏感性，能从限制盐的摄入中获益更多。 2.2肥胖 肥胖在顽固性高血压患者中比较常见。根据弗明翰心脏研究的数据，体重指数（BMI）≥30kg/m2 比正常体重指数（25kg/m2）的患者发生血压控制不良的可能性增加50%12。在HYDRA研究中，对45,125名初级保健患者进行横断面研究的结果显示BMI≥40kg/m2人群有更高的高血压患病率，而且相比较那些BMI正常（≤25kg/m2）的患者为了达到控制血压的目的应用4个或3个降压药的可能性分别高出5.3和3.2倍13。水钠潴留、交感神经功能亢进以及RAAS的激活都是造成肥胖患者高血压的机制14。 2.3药源性高血压 非甾体类抗炎药（NSAIDs），包括选择性环加氧酶（COX-）2抑制剂，是导致高血压患者血压无法控制和引起肾脏损害的一个常见原因15。可能的机制是通过抑制肾脏扩血管的前列腺素引起水钠潴留来升高血压的。老年患者和糖尿病患者尤其容易产生副作用。护士健康研究前瞻性的对51,630名血压正常的年龄在4