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* 最后一种还是预混胰岛素－诺和灵50R，双时相低精蛋白锌胰岛素。是由50％诺和灵R和50％诺和灵N预先混合而成，同样具有短效和中效共同的作用特点。每日注射两次，覆盖全天的血糖。由于诺和灵50R中含有的短效成分较多，针对餐后血糖效果更好。正常情况下它应是白色混悬液，只用于皮下注射。由于诺和灵50R是最晚一个进入中国市场，所以它只有笔芯一个规格。 * 起效慢－不能有效控制餐后血糖，需要餐前30分钟~1小时注射－疗效的不确定性，增加患者的生活困难 不能及时恢复到基础水平－增加下餐前低血糖的风险 * 下面看一下中效人胰岛素，目前应用的人胰岛素是鱼精蛋白锌结合的人胰岛素，因为以晶体形式存在，使用前需要重悬，在皮下吸收亦不稳定。 * 预混胰岛素在结合了短效胰岛素和中效胰岛素同时提供餐时和基础胰岛素的特点同时也具备二者的缺点， * 这是诺和锐的分子结构图,它是有门冬氨酸替代人胰岛素B28的脯氨酸而形成的生物合成的人胰岛素类似物。 * 六聚体是中性可溶性人胰岛素的主要存在形式。当人胰岛素注射到皮下稀释后，六聚体释放结合的锌离子，缓慢解离为双体和单体，由于六聚体的吸收较单体和双体慢的多，解聚的速度限制了吸收的速度。鉴于可溶性人胰岛素的吸收慢，餐前大剂量需要在餐前30分钟给予以使血浆胰岛素跟血糖同步达峰。由于给药时间的不方便，所以很多患者在餐前即刻给药。 * 门冬胰岛素能真正模拟胰岛素的餐时分泌. This old modeling by Polonsky show that with insulin aspart it is indeed possible to mimick the insulin response to a meal in non-diabetics using a rapid-acting insulin such as insulin aspart. The mimicking of basal insulin during the night using NPH is less satisfactory. The ideal basal insulin should provide constant release – so-called square wave – during the night. This is where the soluble, protracted insulin analogues will find use. * * 胰岛素起始方案：具体如何使用指南上有阐述，这里不详细介绍。 预混胰岛素起始治疗时指南中提到：对于HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素。但是多少是较高？指南并没有给予一个具体值。因为胰岛素的治疗必须个体化，而不能一刀切。 * 对于2型糖尿病患者胰岛素的具体应用，最新的美国糖尿病学会“糖尿病临床指南”明确指出，患者被诊断为糖尿病后应立即开始生活方式干预和二甲双胍治疗，在此基础上，如果HbA1C≧7%则可加用胰岛素或者其它口服降糖药治疗，并且认为胰岛素的治疗是“最有效”的。 另外,美国糖尿病学会和欧洲糖尿病研究学会联合发布的“非妊娠成年2型糖尿病患者的高血糖管理”共识还指出，如果患者出现以下5种情况，即 ①空腹血糖水平大于13.9mmol/L； ②HbA1C≧10%； ③存在酮症或酮症酸中毒； ④有口渴、多尿和体重下降等典型糖尿病症状； ⑤血糖16.5 mmol/L， 中任一情况时，就可能是1型糖尿病,或是胰岛素严重缺乏的2型糖尿病，宜尽早启动胰岛素治疗，使血糖尽快降到目标范围。 * 由于l型糖尿病称为胰岛素依赖型糖尿病，这类病人必须应用胰岛素治疗；而2型糠尿病又称为非胰岛素依赖型糖尿病，这类病人在治疗时大多应用口服降糖药物，但在临床工作中，不少2型糖尿病人只有应用胰岛素才能较满意地控制病情，下述情况下需要采用胰岛素治疗：1、口服降糖药物治疗,但对口服治疗?的效果越来越差,血糖不能得到有效的控制；2、存在肝功能.肾功能不全,口服降糖药后可进?一步损害肝肾功能；3、口服降糖药物有禁忌,比如应用口服药物出现过敏反应；4、合并严重并发症,比如出现严重?的糖尿病眼底病变.糖尿病肾病.糖尿病足.合并结核病等等；5、应激状态,比如病人处于外伤.手术.妊娠.严重感染等情况时该用胰岛素来有效控制血糖浓度,以利于机体度过应激状态。综上所述,2型糖尿病病人在病情需要的情况下应该及时改用胰岛素治疗,它对控制糖代谢异常,减轻并发症,使病人安全度过危急状态都是?十分有利?的. * 2型糖尿病患者中，胰岛功能很差或有严重合并症者需终身应用；部分2型糖尿病患者由于胰岛?细胞损伤较少，经短期胰岛素强 化治疗,可明显改善β细胞功能和对口服降糖药的反应，因而可重新恢复口服降糖药治疗