中医科核心制度(共15项,2016修订版).doc

安丘市人民医院 文件名称 安丘市人民医院针灸科核心制度 文件编号 QGL-ZJK-1603-003A 第1页 共47页 制订人 孙华堂 审核人 李忠刚 批准人 席敦升 颁发部门 针灸科 制订日期 2016年3月9日 审核日期 2016年3月19日 批准日期 2016年3月22日 生效日期 2016年3月22日 安丘市人民医院针灸科核心制度 （2016年修订） 安丘市人民医院针灸科 二0一六年三月 前 言 医疗质量安全是科室生存和发展的基础，是科室管理工作的重点。核心制度是确保科室医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则和行为规范。 随着医学科学技术的发展，医疗管理理念的提升，医疗核心制度的内容和条目也在不断更新和丰富。我科参考安丘市人民医院医疗核心制度，针对针灸科的医疗特点制定了体现中医特色的核心制度，去除了手术分级与手术医师资格分级管理制度、术前讨论制度、手术安全核查制度和西医病历书写规范，添加了中医病历书写规范。望科室人员认真学习领会，将核心制度的要求落实到日常工作中，不断提高医疗质量，体现质量管理与安全的持续改进。 安丘市人民医院针灸科 二0一六年三月  目 录 首诊负责制 4 中医科三级医师查房制度 6 疑难病例讨论制度 9 会诊制度 10 危重病人抢救管理制度 14 死亡病例讨论制度 16 查对制度 18 医师交接班制度 19 中医病历书写管理制度与书写规范 20 临床用血管理审核制度 30 “危急值”报告管理制度 32 抗菌药物分级管理制度 38 新技术项目准入制度 40 医患沟通制度 43 分级护理制度 46  首诊负责制 一、定义 首诊负责制是指凡到医院就诊的患者，首诊科室和首诊医师对患者的检查、诊断、治疗和抢救应全面负责的制度。患者首先就诊的科室为首诊科室，首先就诊的医师为首诊医师。 二、基本要求 1.首诊医师不得以任何理由拒诊患者，应详细询问病史并进行体格检查，认真书写门（急）诊病历，提出诊疗意见，并及时诊治。 2.对非本科室诊疗范畴的患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门（急）诊病历，根据患者主要病情确定和落实主治科室，并耐心向患者介绍其病情及应去就诊科室，相关科室不应拒诊。 3.凡遇到诊断未明的病人，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，首诊医师应及时请上级医师会诊并负责邀请有关科室会诊；在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治工作。 4.对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如病人确需转科，且病情允许搬运时，由首诊科室和首诊医师负责联系安排。如需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室主任向医务科汇报，落实好接收医院，对病情记录、途中注意事项、护送等均需做好交代和妥善安排，首诊医师须向患者说明情况并征得同意后方可转院。 5.对于多发伤或涉及多科室的急诊患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去，各科室分别进行相应的处理并及时做好病历书写。 6.经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重症患者，首诊医师负责与病房联系，在生命体征稳定的情况下，指定医护人员护送入病房。有关科室应积极配合，不得拒收病人、如收治确有困难时，应向医务科或医院总值班报告，协调处理。如患者生命体征不稳定，应在首诊科室就地治疗，邀请相关科室专业会诊同意后方可入院。 7.医务科、门诊部、科室质量与安全管理小组等对本制度的落实情况进行监管，监管情况纳入科室和个人考核，对违反本规定者，未造成不良后果者1人次扣科室绩效5分，造成不良后果者1人次扣科室绩效10分，由此引发的投诉或纠纷者按医院及科室有关规定处理。 中医科三级医师查房制度 一、目的 明确查房中中医临床各级医师的职责，以保证对患者进行更准确、及时的诊断与治疗。 二、原则 科室建立三级医师治疗体系，实行副主任医师（或科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 三、查房要求 1．科主任、副主任医师查房 （1）科主任或副主任医师查房每周1-2次，对新入院患者的查房必需在48小时内完成，并在病历中体现出查房意见。查房时要求下级医师，，护士和其他相关人员必要时参加。 （2）查房内容 ①认真听取各级医师的回报，检查医嘱、病历、护理质量，并提出修改意见。 ②审查对新入院、疑难危重患者的中医诊断、西医诊断、治疗计划，提出进一步体现中医特色诊治的思路和方法，决定治疗方案。 ③决定特殊检查治疗方案。 ④听取下级医师和护士对中医辨证施