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曳引驱动电梯日常维护保养年度自行检查记录 （报告） NO. 曳引驱动电梯 日常维护保养年度自行检查记录（报告） 使用单位 ---------------------------------------- 设备代码 ---------------------------------------- 设备名称 ---------------------------------------- 设备类型 ---------------------------------------- 设备型式 ---------------------------------------- 自检日期 -----------年----------月-----------日 衡水市特种设备监督检验所 曳引驱动电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告） 填写说明 一、填写要求 本记录（报告）适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的年度自检。 自检实施单位对记录（报告）中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准签字。 应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 “检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据：无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因：若无此项目时，填“/”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 自检记录（报告）中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。 记录（报告）中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。 如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时 （见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入自检记录。 项目及类别中1.4“实用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应项目。 二、管理要求 1. 本记录（报告）须由维修保养单位盖章确认. 2. 本记录（报告）须由使用单位盖章、电梯安全管理人员签字确认。 3. 检验机构在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验，受检单位需要提交本记录（报告）复印件备存。 三、检验现场条件 1. 机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间： 2. 电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内： 3. 环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃： 4. 检验现场（主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。 四、检验依据 1. 《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》 （TSG T7001-2009） 五、声明 1. 本自检记录（报告）是依据《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中对在用电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告）的要求制作的标准格式范本，在河北省内进行的维护保养单位，其年度自行检查记录（报告）的内容应不少于本格式范本的内容，需测量的数据不少于本格式范本内所要求测量的数据，也可使用本格式范本作为电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告）使用。 2. 本自检记录（报告）仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 曳引驱动电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告） NO. 第1页 共14页 使用单位代码 使用登记编码 设备使用地点 使用单位 设备编号 安全管理人员 联系电话 制造单位 制造日期 规格型号 产品编号 维修保养单位 联系人/电话 额定载