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麻醉下意识和记忆的研究进展天津市泰达医院李恒林 麻醉下意识和记忆的研究进展 现代麻醉学在许多方面已经取得了很大的进步，但术中知晓却始终伴随着现代麻醉的发展，成为全球麻醉学界悬而未决的一大难题。 在目前的麻醉药物和技术下，术中知晓的发生率是：非产科非心脏手术0.2～0.4%、剖宫产手术（全麻）0.4%、心脏手术1.14～23%、大创伤手术11%～43%。 麻醉下意识和记忆的研究进展 对天津脑系科中心医院2000年至2003年5849例（除外昏迷病例）全麻病人的术后随访统计，术中知晓发生率23%，2004年至2005年3351例全麻病人的术后随访统计，术中知晓发生率为0.6%。 美国麻醉医师协会（ASA）闭卷投诉文件中4183例投诉（1961～1995年间），术中知晓79例，占1.9%。 麻醉下意识和记忆的研究进展 对于患者，术中知晓是极其恐怖的术中经历，会导致严重的精神创伤和创伤后应激综合征（post-traumatic stress disorder）。 约35%知晓患者会向麻醉医师述说他们的听觉内容、麻痹感、焦虑、无助和惊慌、疼痛等经历。70%的知晓患者术后有不愉快感、烦恼、多梦或噩梦、叙事颠倒、白日焦虑等，少部分患者易发展成创伤后应激综合征，表现为反复噩梦、焦虑、易怒、濒死感、精神运动性颠痫等，精神症状可持续数月或数年。 麻醉下意识和记忆的研究进展 国外调查也表明，大约50～67%的麻醉医师遇到过此类问题。可见全麻下知晓的研究对于指导临床麻醉实践，保证医疗质量，避免医疗纠纷具有重要意义。 遗憾的是，目前尚无一种简便可靠的方法和仪器帮助麻醉医师实时地判断麻醉过程中有无知晓发生，只能靠术后患者回忆和心理学测验来确定。 麻醉下意识和记忆的研究进展 随着记忆心理学和神经科学的发展，意识、学习和记忆本质的研究越来越深入，许多新的方法学和新观点被引入麻醉领域，极大地推进了术中知晓问题的研究。 同样，由术中知晓研究而衍生出的全麻下意识、学习和记忆的研究也极大地丰富了记忆心理学和神经科学的内容，开辟了大脑记忆功能研究的一个新的领域。 麻醉下意识和记忆的研究进展 人类学习大多是外显的，因为人们学习时常常是有意识的。 然而当太快地给予受试者以信息，让其不足以有意识地感知时，或者当受试者在无意识的状态下接受信息时，无意识学习就会发生，这称为内隐学习。 内隐学习和外显学习均可以产生记忆。 记忆是个体对其经验的识记、保持以及再认或回忆。 麻醉下意识和记忆的研究进展 从信息加工的角度看，记忆就是对输入的信息编码、储存和提取。 根据提取阶段的意识性，记忆可分为内隐记忆和外显记忆。 外显记忆是个体需要有意识地主动地收集某些经验用以完成当前任务时表现出的记忆，它是被试者明确地意识到的，并能提取出来的信息。 麻醉下意识和记忆的研究进展 内隐记忆是指在不需要意识或有意回忆的情况下，个体的经验自动对当前任务产生影响而表现出来的记忆，其特点是人们并没有觉察到自己拥有这种记忆，也没有下意识地提取这种记忆，但它却在特定任务的操作中表现出来，诸如残词补全、词干补笔、词汇判断等。 外显学习可以导致外显记忆，也可以导致内隐记忆，如当受试者学习时注意力不集中或者当换一个环境进行记忆测量而又不给以有助于外显回忆的暗示时。 麻醉下意识和记忆的研究进展 许多观点认为麻醉深度是麻醉药物的抑制与伤害性刺激的激惹之间相互作用的一种中枢神经系统状态，取决于手术刺激、催眠药和镇痛药三个因素。 手术刺激的增强、药物的不足以及麻醉系统的故障，均可以引起麻醉深度和意识水平的变化，甚至出现“清醒岛”。 Griffith等的研究也认为随着麻醉药剂量的增加，意识是逐级变化的，而不是全或无的。 全麻期意识变化的复杂性也直接影响着学习与记忆。 已有一些学者的研究表明，在无意识的情况下（麻醉足够深），患者仍能进行内隐学习。 麻醉下意识和记忆的研究进展  意识如何定义至今仍在争论，但是至少不能认为麻醉下对指令有反应的患者是无意识的。 基于此，许多研究以指令反应消失作为意识消失的标准。 隔离前臂法来判断意识? 麻醉下意识和记忆的研究进展 隔离前臂法（IFT，isolated forearm technique）是指全麻过程中使用肌松药前应用血压袖带将前臂血流阻断，以便在注射肌松药后免受其阻滞作用，麻醉者可通过病人前臂的反应来判断指令是否被病人接受执行。 麻醉下意识和记忆的研究进展 前臂的有目的运动和反射性运动也可以以一种特别的方式加以区分，如嘱病人听到话语时握2次手、感到疼痛时握3次手，这样通过握手的次数和反射性运动加以区分。 麻醉下意识和记忆的研究进展 IFT与术后回忆的相关性不好，说明麻醉期病人有指令反应的意识水平下，信息可能不被储存或者以一种不能通过术后自由回忆的方式贮存