医疗保险支付与结算.ppt

医疗保险支付与结算 五、年终考核（十一）综合考核。每年初，市劳动保障、财政、发改委、卫生、物价、审计、药监、总工会等部门，组织对定点医疗机构进行年度综合考核。1、住院费用结算控制指标执行情况考核（占总分50%）：　（1）低于住院费用结算控制指标的，考核得100分；　（2）超过住院费用结算控制指标的，每超1%扣减2分。2、诚信医疗机构考核（占总分50%）：　（1）诚信评分95分以上（含95分）的，考核得100分；　（2）诚信评分95分以下的，按实得分。（十二）预留结算额的拨付。根据上述两方面综合得分，按下列办法确定上年月结算预留部分的拨付额，并由经办机构于每年2月底之前拨付：1、年终考核在90分以上（含90分）的，全额拨付；2、年终考核在80分以上（含80分）、90分以下的，每低1分，扣减预留额1%；3、年终考核在80分以下的，每低1分，扣减预留额2%。 六、费用结算的管理和监督　　（十三）统筹地区劳动保障、财政、卫生、物价、药监、审计等部门要严格履行各自职责，积极协调配合，加强医疗保险基金收支平衡和医疗费用的宏观调控与监督管理，确保医疗保险制度健康、协调、可持续发展。　　（十四）定点医疗机构应严格执行医疗保险政策规定和卫生、药品、物价等方面的法律、法规及政策规定，认真履行定点医疗保险协议，健全医疗保险管理制度和医疗费用控制机制，规范医疗服务行为，切实保障参保人员基本医疗需求。　　（十五）经办机构要严格医疗保险基金支出管理，完善医疗费用稽核稽查制度，加强监督检查考核工作，严肃结算纪律，强化监管手段，建立健全公共信息发布制度。 七、江宁区、浦口区、六合区、溧水县、高淳县劳动保障行政部门可会同相关部门，根据本办法，结合本统筹地区实际情况，制定具体办法。 八、本办法由市劳动保障行政部门负责解释。 九、本办法自2006年1月1日起施行。 案例讨论 某单位女职工，工作地点在江浦因腹痛来南京某三甲医院就诊，病情描述与鉴别诊断……。普外科收治入院行……检查治疗（医保支付范围内外），诊断为阑尾炎，术后第5天（患者要求做脑部CT），出院结算总费用12000元，患者自付3000元…… （被保险人费用分担），假定医保与院方按服务单元结算，年终病例抽查发现……（支付审核）请大家参与完成以上案例设计。 设计要点： 医疗保险支付范围 被保险人费用分担 医疗保险的作用与意义 医疗保险支付审核的意义 角色需求： 被保险人 医生团 医保机构工作人员 记录团队 观察团队 医疗保险费用支付模拟 某市的政策 起付标准为： 三级医疗机构为1200元；二级医疗机构为800元 一级医疗机构（含一级以下）为500元 退休个人分担比例分别为在职职工的70%。 职工在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低30%，但最低不得低于300元。 统筹年支付上限为40000元。超过统筹支付40000元以后的医疗费用，由大病基金支付，大病基金支付费用上限为15万元。支付比例为90％。 一退休职工，当年2月因骨折在某二级医院住院看病，住院费用清单为： 甲类药品：5000元；10％的乙类药品：2000元；15%的乙类药品：3500元；30%的乙类药品：500元；自费药品：4000元；自费诊疗项目：800元；10％自付的诊疗项目：2500元；范围内诊疗项目：7000元；医保范围内床位费2000元。合计27300元。问应如何支付？ 该退休职工，治疗回家后在5月份突发急性胰腺炎入住某三级医院，住院费用清单为： 甲类药品：8000元；10％的乙类药品：4000元；15%的乙类药品：2000元；30%的乙类药品：3000元；自费药品：4000元；自费诊疗项目：2000元；10％自付的诊疗项目：1000元；范围内诊疗项目：3000元；医保范围内床位费3000元。合计30000元。如商业医疗保险对符合医疗保险范围内的个人自付费用支付90％，问应支付多少？ 该职工治愈回家后，当年12月份因心脏病住入某三级医疗机构，医疗费用如下： 甲类药品：3000元；10％的乙类药品：1000元；15%的乙类药品：1000元；30%的乙类药品：2000元；自费药品：1000元；自费诊疗项目：1000元；10％自付的诊疗项目：1000元；范围内诊疗项目：2000元；医保范围内床位费1000元。合计13000元。超过统筹支付40000元以后的医疗费用，由大病基金支付，大病基金支付费用上限为15万元。支付比例为90％。问各应支付多少？ 第一次住院 医保范围内的费用:21375 5000 +2000*90% +3500*85% +500*70% +2500*90% +7000 +2000 起付线：800 起付线—10000元:9200×91.6%＝8427.2 10000—20000元：100