[社会养老服务体系调查问卷个人卷.docVIP

“社会养老服务体系”调查问卷 （个人卷） 您好！欢迎参加本次问卷调查。 我是贵州财经大学的学生，为了深入了解您目前对社会养老服务体系的认识，为今后社会养老服务体系的发展和完善提出意见和建议，进一步加强政府在此方面的工作，我们组织了本次调研。您的参与将会对社会养老服务体系的完善出一份微薄之力。 根据随机原则，您被选为此次调查对象。本次问卷不记姓名，对问卷所列问题，您可以完全依据自己的理解和想法去回答，您的回答我们将严格保密，且仅供研究使用。 感谢您的合作！ 贵州财经大学 2014.4 调查时间： 调查员姓名： 问卷编号: 省 地区（市） 县（市） 街道 填表说明： 1.请在被调查者回答的答案前打“√”，或者将被调查者回答的答案直接写在横线上。 2.被调查对象必须是60岁及以上的城市老年人。 3.被调查对象必须真实。 4.问卷中如果未标明多选即为单项选择题。 1.个人及家庭基本情况 1.1性别：A.男 B.女 1.2您的年龄： 岁 1.3民族：A.汉族 B.少数民族 1.4您的户口性质：A.农业户口B.城镇居民户口C.城镇外来务工人员D.其他 1.5婚姻状况：A.未婚 B.离婚 C.丧偶 D.初婚有配偶 E.再婚 F.其他 1.6您的受教育程度：A.没有接受过正规教育B.小学C.初中D.高中E.专科F.专科以上学历 1.7您目前是否工作： A.已退休 B.仍然继续工作 C.找不到工作 D.特殊原因造成的无法工作（原因： ） 1.7.1您目前工作或者最后一份工作的性质： 务农 B.政府机关 C. 事业单位 D.企业 E.从事私营或者个体经营者 F.其他 1.7.2您是否愿意继续工作？ A.愿意，目前仍有精力来完成工作 B.不愿意，想更多的休息 C.无所谓 1.8 2013年全年收入和消费情况金额： 受访者个人 受访者配偶 1.8.1总收入（单位：元） 其中：出租\出售房屋 劳务收入（工资、劳务） 退休金 子女供给 其 他 1.8.2总支出（单位：元） 其中：基本日常开支(注明食物支出金额) 医疗费用支出 娱乐性支出 信仰\宗教性支出 全年人情往来费用 民俗支出（包括节日各项支出） 其 他 1.9您现在的居住方式： 独居B.和配偶一起居住C.和女儿一起居住（a.仅包含女儿一人b.包含女儿家庭） D.和儿子一起居住（a.仅包含儿子一人b.包含儿子家庭）E.其他 1.10您的住房性质： A.自有住房 B.租房 C.子女住房 D.其他 1.10.1您目前住房的面积： 平米 1.11 您的家庭人数：共 人（包括本人），其中老人（60岁以上） 人，子女 人，小孩（18岁以下） 人。其中同吃同住 人。 1.12您的子女是否外出打工： A.否 （跳答1.14） B.有的外出有的留在本地 C.是 D.其他 1.13您子女外出地： A.本区 B.本市 C.本省 D.外省 E.其他 1.14您子女从事的职业： A.务农 B.政府机关 C. 事业单位 D.企业 E.从事私营或者个体经营者 F.其他 1.15您目前是否照看孙辈（2013年）：A.是 B.否（跳答1.16） 1.15.1 您照看几个孙辈？ 个孩子； 1.15.2 照看孙辈是否增加您的负担？ A.增加 B.不增加 C.是一种乐趣 D.不好说 1.16您目前的主要压力来自（可多选）： A.经济压力 B.医疗\健康压力 C.精神需求得不到满足 D.个人发展的压力 E.无人照