[第五次健康调查问卷.docVIP

附件2 “统计调查中获得的能够识别或者推断单个统计调查对象身份的资料，任何单位和个人不得对外提供、泄露，不得用于统计以外的目的。” 《中华人民共和国统计法》（第三章第二十五条） 表 号：国 卫 调 1 表 制表机关：卫 生 部 批准机关：国 家 统 计 局 批准文号： 家庭健康询问调查表 家庭地址：__________县（市/区）_________乡镇（街道）_________村（居委会） ___________________________（详细地址） 县（市或区）行政区划代码□□□□□□ 乡镇（街道）编码□ 村（居委会）编码□ 住户编码□□ 户主姓名：____________ 联系电话： 调查开始时间: 2013年 月 日 时 分 调查完成时间: 2013年 月 日 时 分 调查员（签名）： 核实日期： 2013年 月 日 调查指导员（签名）：  调查员入户致词 尊敬的居民： 您好！我们是第五次国家卫生服务调查的调查员。本次家庭健康询问调查由国家卫生部统一组织实施，国家统计局依法批准执行，主要目的是了解我国居民的健康状况和就医情况，为国家卫生政策的制定提供重要信息与依据，调查内容仅用于统计和分析研究，我们将按照《中华人民共和国统计法》相关条款要求，对您及家人的调查信息予以严格保密。希望您能如实回答下面的问题，非常感谢您的支持与配合！ 表1. 家庭成员个人情况调查表 序号 问题及选项 回答 您家户籍人口数（户口本上的人口）？ 其中，半年内有几口人在家里居住？ 近半年内住在您家里，但户口不在您家的人口数？（包括亲友、保姆等） 本户调查人口数（第2和第3两问回答之和）（非调查询问项，由调查员据实判断填写） 被调查成员编码 （01为户主，其他按调查顺序） 01 户主 02 03 04 05 06 A. 个人基本情况 成员姓名： （01填写户主的姓名） 该成员与户主的关系： ⑴户主本人 ⑵配偶 ⑶子女 　 ⑷女婿/儿媳 ⑸父母 ⑹岳父母/公婆 ⑺祖父母 ⑻孙子女 ⑼兄弟/姐妹 ⑽家政服务人员 ⑾其他 下列调查问题由谁回答（调查员判断）： ⑴自己回答 ⑵他人代答　 户口登记地： ⑴本县/市/区 ⑵本省外县/市/区 ⑶外省 ⑷户口待定 户口性质： ⑴农业 ⑵非农业 性别： ⑴男 女 汉族城镇医疗险 您是否为政府的医疗救助对象？ ⑴是 ⑵否 ⑶不知道 以下问题由15岁及以上人口（1998年6月15日以前出生）回答， 其他人跳问表2 婚姻状况： ⑴未婚 ⑵已婚 ⑶丧偶 ⑷离婚 ⑸未说明的婚姻状况 文化程度： ⑴没上过学 ⑵小学初中高中技校中专大专及以上 ）您天您您工作或做家务天您身体疼痛或不不疼痛或不或不天您0 10 20 　30 　40 　50 60 70 80 90 100 最差健康状况 最好健康状况 被调查成员编码 01 02 03 04 05 06 C. 健康行为 您的吸烟状况？ ⑴吸烟（累计吸烟达到100支） ⑵已戒烟 ⑶没吸过 (跳问32) 您开始吸烟的年龄（岁）？（记不清填999） 近30天内，您是否至少吸过一支烟？ ⑴是 ⑵否(跳问32) 您当前的吸烟频率有多大？ ⑴每天吸 ⑵非每天/偶尔吸 (跳问32) 近一周内，您平均每天吸多少支烟（支）？ 近一年内，您喝过酒吗？ (1)是 (2)否 （跳问35） 您的饮酒频率有多大？ ⑴每周至少3次 ⑵每周1-2次 ⑶每周不到1次