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编号: 申请药品零售企业资料目录 申请人（单位）： 序号 内容 编号 1 《药品经营许可证》申请表（一式二份） 2 工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件 3 经营场地、仓库等房屋产权证或使用证明（产权证、租赁协议）及平面布置图 4 法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人（质量管理员）、驻店药师的身份证、暂住证、工作简历及声明承诺书、学历、执业资格或职称证明，属外单位调入的药学专业技术人员，须提供调离原任职单位的解除劳动合同证明、劳动合同复印件（退休、退养等人员应提供聘用协议书） 5 企业从业人员花名册（并提供除其他从业人员的身份证、暂住证、准入岗位资格证明及学历证书复印件） 6 企业质量管理制度目录 7 《企业章程》及确定法定代表人、企业负责人的有关证明文件(如董事会决议、股东会决议等)(个人独资企业、合伙企业除外) 8 分支机构须提供由工商行政管理部门出具的《企业法人营业执照》复印件及法定代表人的身份证复印件 9 连锁加盟店应提交加盟协议等情况材料 10 委托办理的需提交委托书原件和受委托人身份证 11 其他资料(同意筹建药品零售企业通知书 区域归属: □建成区内 □建成区外 □偏远地区 Xx市食品药品监督管理局制 填 报 说 明 企 业 基 本 情 况 企业名称 经济性质 注册地址 邮政编码 仓库地址 联系人及电话 经营方式 □零售连锁 □零售 经营类别 □处方药与非处方药 □非处方药 □乙类非处方药 经营范围 □中成药、□化学药制剂、□抗生素制剂、□生化药品、□生物制品)、□中药材、□中药饮片或□中药饮片(不含配方经营)或□中药材(饮片)(限品种经营) 法定代表人 执业资格或技术职称 学历及从药年限 企业负责人 执业资格或技术职称 学历及从药年限 质量负责人 执业资格或技术职称 学历及从药年限 质管机构负责人或质管员 执业资格或技术职称 学历及从药年限 人员情况 员工总数 从事质量管理工作人员总数 药学技术人员数 执业药师 从业药师 主任(副)药师 主管药师 药师(士) 其他 驻店药师 姓名 学历 专业 药学职称 从药年限 场地情况 营业场所面积(m2) 仓库总面积(m2) 常温库(m2) 阴凉库(m2) 冷（柜）库(m3) 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） 审 批 意 见 市或县（市）区筹建审查意见 审查人: 年 月 日 市或县（市）区验收审查意见 经办人： 年 月 日 分管领导： 年 月 日 市局审核部门意见 审核人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 市局领导审批意见 局领导： 年 月 日（公章） 工作简历及声明承诺书 姓名 身份证件号码 学历 专业 药学职称 执业资格 岗位能力测试通过时间 个人简历及从药经历 起止年月 工作单位 岗位 本人提交的全部申报材料真实、合法；无《药品管理法》第76条、第83条规定的情况。 谨此声明，本人对违反上述承诺的行为愿承担相应法律责任。 法定代表人或企业负责人签名： 年 月 日 本人所提供的全部个人材料真实、合法；无《药品管理法》第76条、第83条规定的情况。 谨此声明，本人对违反上述承诺的行为愿承担相应法律责任。 质量负责人签名： 年 月 日 本人所提供的全部个人材料真实、合法。 谨此声明，本人对违反上述承诺的行为愿承担相应法律责任。 质量管理人员或驻店药师签名： 年 月 日 注：本承诺书