难治性肺炎支原体肺炎诊治_培训.pptVIP

难治性肺炎支原体肺炎 诊治 肺炎支原体肺炎诊断 刺激性干咳、低热 体征、X线片无特征 冷凝（+），MP-IgM（+） 肺炎支原体是儿童社区获得性呼吸道感染的重要病原。 传统观念——MP感染具有一定的自限性（2-3周） 近年来，重症、难治性MP肺炎的报道明显增多，治疗难度增大，甚至有致死性MP肺炎的报道 科学合理治疗难治性MP肺炎已经成为儿科临床工作面临的重要课题 难治性MP肺炎 一、判断标准 难治性MP肺炎目前尚没有明确统一的判断标准 通常以抗菌药物治疗无效作为前提 Tamura等的定义：应用大环内酯类抗生素7天或以上，患儿仍有发热、临床症状及影像学表现持续加重者（剧烈咳嗽、呼吸困难、胸部有大片病灶--肺实变和肺不张、胸腔积液、肺部病灶范围扩大，甚至有肺脓肿和致死性肺炎）。 二、发病机制 1、抗生素耐药 2、过度或异常炎症反应 3、合并细菌、病毒感染 4、高凝状态和粘液高分泌（正在研究） 三、药物治疗 1、抗MP药物 一旦确诊或怀疑MP肺炎应给与抗MP治疗。 首选——大环内酯类（红霉素、阿奇霉素（希舒美）、克拉霉素、罗红霉素） 对于年幼儿童，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重（16岁以下安全性尚未明确） 有学者比较阿奇霉素和红霉素的疗效，结果发现两者在缩短发热病程方面差异无统计学意义。 有关研究：应用不同剂量克拉霉素10、25、75mg/(kg.d)治疗MP感染小鼠，结果发现克拉霉素剂量增加，伴随着抗菌效能增加。 MP耐药 2000年以来出现大环内脂类抗生素MP耐药菌株（MRMP） 日本儿科，MRMP已由2003年的5%上升到2008年的39% 国内研究数据显示，MRMP高达83-95% 临床资料显示，MRMP的出现在一定程度上影响了MP肺炎的疗效，导致发热时间和住院时间的延长，换药率显著增加 应对MP耐药对策 体外研究显示：氟喹诺酮类、四环素类仍保持对MP的强大抑菌活性与临床疗效，但有软骨损害、牙齿黄染、牙釉质发育不良等不良反应。 四环素：8岁以上，如米诺环素、多西环素 美国和欧盟仅推荐多西环素，米诺环素未得到许可。 2004年日本批准米诺环素颗粒剂用于≥8岁儿童、大环内酯类无效或无法使用的MP感染患者 不得已使用：签字。 疗效对比 难治性MP肺炎应对策略：早期足量使用大环内脂类抗生素。 2、控制混合感染 有对201例诊断MP肺炎的住院患儿进行细菌、病毒及肺炎衣原体混合感染的研究，结果发现，51.2%MP肺炎患儿存在混合感染，以肺炎衣原体最常见（25.9%），其次为病毒（14.4%），混合细菌感染者仅10.9% 细菌感染中以肺炎链球菌最常见，其次为肺炎克雷伯菌和金葡菌 外周血白细胞、CRP及肺泡灌洗液中性比升高——提示混合细菌感染 肺部大片病灶，外周血白细胞、CRP正常——提示混合病毒感染 切忌没有证据而盲目的联合使用其他抗菌药物或在两次阿奇霉素使用间歇加用B内酰胺类，造成药物浪费 3、糖皮质激素 使用激素指征：急性起病、发展迅速且病情严重的MP感染，尤其是难治性MP肺炎。 病情严重者早期联合使用激素可有效的降低局部炎症因子水平，减轻肺组织损伤，控制肺部炎症。 临床研究已经证实了糖皮质激素在难治性MP肺炎治疗中的有效性，多数研究采用常规剂量与短疗程。 研究结果： 常规剂量：口服泼尼松龙1-2mg/（kg.d），4-48h退热；静脉冲击甲泼尼龙30mg/（kg.d），4-14h退热未发现明显不良反应。 4、静脉用丙种球蛋白 用于严重感染的支持治疗 可能有助于难治性MP肺炎患儿过强的免疫反应与炎症反应。 综合国外文献，IVIG均用于MP肺炎合并肺外并发症的治疗，尤其是合并脑炎的治疗，且均为个例报道，缺乏足够数量病例的随机对照研究。 由于IVIG费用较高，并有传播血源疾病的可能，如无明显肺外损害一般不推荐使用。 三、软式支气管镜术 痰培养，肺泡灌洗、清除下呼吸道分泌物及痰栓、解除支气管堵塞。 四、并发症治疗 1、肺内并发症 坏死性肺炎、胸腔积液 早期足量使用抗生素是主要应对策略 不需更换抗菌药物，可加激素治疗 2、肺外并发症 研究发现： MP 感染时肺外损害发生率高达 25％ ～ 50％， 其中以血液系统受累最常见（50％）， 其次为皮肤、胃肠道、骨和关节肌肉、 中枢神经系统、 心血管系统受累。 在治疗过程中出现以上肺外并发症并逐渐加重，应考虑难治性MP肺炎的存在。 * 敏感株MP感染 MRMP感染 平均退热天数 1.5d 4d 平均咳嗽消失时间 7d 11.4d 以3d内症状改善或5d内症状消失为判断标准的有效率 91.5% 22.7%