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004麻醉与呼吸.
第4章 麻醉与呼吸
要理解麻醉和手术中出现的呼吸功能紊乱及血气变化机制,必须首先充分了解正常的呼吸生理。呼吸系统的主要功能是吸入新鲜氧气和呼出二氧化碳。同时,它还有调节体内酸碱平衡,分泌激素和排泄的作用。熟悉和掌握肺脏的生理,是安全麻醉的基础。
第1节 呼吸系统的解剖
呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管(叶、段、亚段)、细支气管、终末支气管、呼吸性支气管及肺泡等组成。呼吸系统的基本结构,除包括气道、肺与肺泡组织外,还应包括胸廓、各种呼吸肌及肺和胸廓的血供、淋巴、神经支配等。
一、气道
以环状软骨下缘为界,通常将气道分为上、下气道。上气道由鼻、咽、喉组成,是气体进入肺内的门户。主要功能除传导气流外,尚有加温、湿化、净化空气和吞咽、嗅觉及发音等功能。下气道主要由气管、支气管、支气管树及肺泡等组成,根据功能不同,又分为传导气管(气管、支气管树)和呼吸区。
1.气管 是个管状结构,上端起于环状软骨,通过颈部向下延伸入胸内,在胸骨上、中1/3处分叉为左、右支气管。气管分叉部即所谓隆突。成人气管平均长度约10~13cm,直径约2.0~2.5cm。气管由16~20个U形软骨环组成,开口部向背面,由富于弹性的纤维结缔组织连接。气管虽有U形软骨支撑,但仍容易受外来压力影响,通常受压50~70cmH2O即可引起气管萎陷,如颈部肿瘤、血肿压迫常引起气管狭窄。在人体气管内外压差达10cmH2O时,可使气管容量有42%~56%的变化。
2.支气管 气管于第5、6胸椎之间,相当于胸骨角水平分叉为左右支气.管。在成人,右支气管较左支气管短、粗而陡直,平均长2.5~3cm,与气管纵轴夹角为20o~30o。左支气管细,长约4~5cm,与气管纵轴夹角为40o~50o。因此插管过深或吸入异物时易入右主支气管。3岁内的儿童左右支气管与气管纵轴夹角基本相等,约为55o。
3.支气管树 左右支气管经肺门进入肺内后反复分支,分别为叶、段、亚段、细支气管、终末支气管、呼吸性支气管、肺泡管、肺泡等共约23级(图4-1)。终末支气管以上不参与气体交换,为传导气道;呼吸性支气管以下为呼吸区,是气体交换的主要场所。从12~19级气道内径虽从1.0mm减小到0.5mm,但其整个横断面积明显增加,已是大支气管横断面积的30倍,气流阻力也相应减小,仅占气道全部阻力的10%左右(表4-1)。因此应用较高压力克服气道阻力来进行通气,而不致于造成肺泡的损伤。
表4-1各级气管的内径和横断面积
气道分级 名称 气道直径(cm) 横断面积(cm2) 0 气管 1.80 2.54 1 主支气管 1.22 2.33 2 叶支气管 0.83 2.13 3 段支气管 0.56 2.00 4 1级亚段支气管 0.45 2.48 . 8 5级亚段支气管 0.18 6.95 . 16 终末支气管 0.06 180 17 1级呼吸性支气管 0.05 300 . 20 肺泡管 0.045 1600 . 23 肺泡囊 0.041 11800
4.支气管腺体 气管与支气管相似,均由粘膜、粘膜下层和外膜组成。粘膜上皮为假复层柱状纤毛上皮其间散在着杯状细胞,能分泌粘液。支气管分支越细,杯状细胞越少,至细支气管时粘膜仅为一层纤毛上皮和极少的杯状细胞。粘液腺位于气管和支气管的粘膜下层,以中等大小的支气管中数目最多。腺体的大小及数目变化很大,最大者可达1mm。慢性支气管炎时,腺泡增多,腺体增大。腺体分泌的粘液主要含有酸性和中性多糖,此外还有白蛋白和球蛋白。粘液腺的分泌除源于直接刺激外,还可由迷走神经反射诱发。乙酰胆碱可促使粘液腺分泌,但对杯状细胞无影响。阿托品能减少粘液腺体的分泌。
正常情况下,气道分泌物有助于维持气道正常功能,减少气道水分丢失,维持纤毛上皮的正常运动,形成粘液毯,并通过特异性或非特异性免疫因子对吸入的病原体起抗感染作用。病理情况下,粘液腺分泌过多,以致纤毛不能摆动,粘液不能排出;过量粘液还可能阻塞细支气管,使气道引流不畅而发生感染。
5.支气管的纤毛 上、下气道除极少部位,均分布有纤毛。纤毛从粘膜的纤毛细胞上长出,纤毛顶端有厚约5μm的粘液毯。纤毛在较稀的液体中摆动,速度可变。粘液毯向上方移动的速度为2.5~3.5mm/min,能有效地将颗粒和病原体等排出气道。
影响纤毛上皮运动和粘液毯活动的因素很多,干燥可破坏粘液毯;吸烟和药物可影响纤毛运动;流感病毒能引起纤毛细胞变性;慢性支气管炎和支气管扩张时,可引起纤毛数目减少。吸入麻醉药如氟烷能通过抑制纤毛运动频率,改变粘液的质和量降低粘液纤毛清除率。吸入氟烷6小时后,粘液纤毛清除率降低,并至少延续到停药后3小时。
二、肺与肺泡
1.肺 是有弹性的海绵状器官,形状似圆锥形,位于纵隔两侧。上端称肺尖,下断
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