02蛛网膜下腔出血诊疗常规..docVIP

蛛网膜下腔出血诊疗常规 ××科，××撰写，××审核 一、病史采集 1. 易患因素：高血压、颅内动脉瘤和血管畸形、动脉粥样硬化。 2. 诱因、起病形式：动态，高动力循环等，起病急缓，症状达高峰时间。 3. 症状：剧烈头痛、呕吐和颈项强直是蛛血的三主症，部分病人还可出现腰背疼痛、烦躁不安、谵妄、幻觉等精神症状，或伴有抽搐及昏迷等。 二、物理检查 1. 全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查。 2. 专科检查： （1）烦躁不安，剧烈头痛，多为撕裂样或剧烈胀痛。头痛部位多位于枕部，也可为全头痛。伴频繁恶心，喷射样呕吐，颈部肌肉痉挛，使颈部活动受限，严重时出现颈项强直，神经系统检查克氏征阳性，布氏征阳性，出现脑膜刺激征。 （2）腰背疼痛、烦躁不安、谵妄、幻觉等精神症状，或伴有抽搐及昏迷等，部分出现排尿困难及尿潴留，一般无起肢体瘫痪，但当出血位于额叶、颅底动脉环上时，病人也可出现偏瘫、偏身感觉障碍及失语等定位体征。至血管痉挛后期也可出现定位体征 3. 原发病的检查：急性期血压明显升高。 三、辅助检查 1. 实验室检查：血、尿常规、血脂、血糖、血电解质、血沉、肝肾功能。 2. 腰穿：脑脊液为均匀血性，压力增高，确诊有重要意义，不作为常规，但在排除动脉瘤及可能的脑疝危险后可进行检查，鉴别诊断方面意义重大。 3. CT：即刻可显示脑沟、脑池及脑室出血灶，部分可显示脑实质内出血灶，以及原发病灶：动脉瘤、畸形血管团。少量出血CT可能为阴性，3-5天后CT可转为阴性。CTA可显示动脉瘤及畸形血管团影。 4. MRI：对于发现动脉瘤及畸形血管团影有明显优势。 5. DSA：动脉瘤及畸形血管团影诊断的金标准。并且可了解有无继发性血管痉挛。 6. TCD；可了解有无继发性血管痉挛 7. 其它 四、诊断依据：急性起病，头痛、呕吐和颈项强直是蛛血的三主症和血性脑脊液或CT显示蛛网膜下腔出血即可确诊。 五、鉴别诊断 1. 脑膜脑炎； 2.脑出血； 3. 颅内占位性病变； 4. 癫痫。 七、治疗原则 1. 急性期治疗：绝对卧床休息，防治褥疮和呼吸道感染，维持水、电解质平衡及心肾功能，保证适当摄入量及营养。 （1）调整血压；积极降压治疗，可选用亚宁定，降低血压在病前或病人应有血压的稍低水平。 （2）止血：急性期止血治疗三天。 （3）降低颅颅高压：可用甘露醇、复方甘油，也可用速尿等 （4）原发病治疗：适用于急性期和痉挛后期。急性期一般要求三天以内，最好就诊后即开始。可选用CTA或DSA显示原发病后外科手术夹闭动脉瘤、切除畸形血管团，清除蛛网膜下腔出血或介入下动脉瘤或畸形血管团栓塞。痉挛后期一般在发病2周后择期进行。所有治疗前应尽可能告之患者家属发生严重再出血、血栓形成危险及可能的疗效，必须签署自愿书。 （5）扩血管治疗：预防及治疗迟发性血管痉挛，常用尼莫地平静脉泵入。 2. 恢复期治疗： 一般病情稳定后注意预防复发。病人一般要安静休息 4～6周，保持大便通畅，避免用力咳嗽和精神刺激等，对可疑由脑动脉瘤和血管畸形引起的患者，可待病情稳定后，作血管造影或数字减影等检查，一旦确诊，能够手术或介入治疗者，可积极治疗，以防止再复发。 八、中医辨治原则（遵循常规，同时体现本专科特色，老中医经验） 1. 辨证分型 （1）中经络 风痰阻络：半身不遂，口舌喎斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕目眩。舌质暗，苔白腻，脉弦滑。 痰热腑实：半身不遂，言语謇涩，偏身麻木，口舌喎斜，头晕目眩，咯痰或多，腹胀便秘。舌质暗红，苔黄或黄腻，脉弦滑。 气虚血瘀：半身不遂，口舌喎斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，口角流涎，气短乏力，自汗出，手足肿胀。舌质淡紫，苔薄白，脉细涩或细缓。 阴虚风动：半身不遂，舌强言謇或不语，口舌喎斜，头痛眩晕，耳鸣目眩，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。 （2）中脏腑 闭证：闭证的主要症状是突然跌仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。根据有无热象，又有阳闭和阴闭之分。 阳闭：除上述症状，还伴面赤身热，气粗口臭，烦躁。苔黄腻，脉弦滑而数。 阴闭：除上述闭证的症状外，还伴有面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛。苔白腻，脉沉滑缓。 脱证：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫。舌萎，脉细弱或脉微欲绝。 2. 药物施治 （1）中经络 风痰阻络──平肝熄风、化痰通络。方以天麻钩藤饮加减。主药：天麻、钩藤、苍术、半夏、胆南星、川牛膝、桃仁、大黄、僵蚕、代赭石 痰热腑实──化痰通腑。代表方：星蒌承气汤加减。主药：胆南星 全栝蒌 生大黄 芒硝黄芪、 当归、芍药、地龙、川芎、桃仁、红花白芍、天冬、玄参、龟板、代赭石、 川楝子、茵陈、龙骨、牡蛎、麦芽、牛膝、甘草。牛黄、水牛角