吸入麻醉的应用与观点..docVIP

吸入麻醉 的应用与观点 吸入麻醉：出身名门，依旧芳华 1842年3月30日美国Georgia州的医生Grawford Long 为一位摘除颈部肿块的患者成功实施了----第一例乙醚麻醉 George Bush于1991年签署总统令，将这一天定为美国的国家医生节 并发表演讲，其中一句中文翻译过来“上帝保留给自己创造人类的权柄，而我们中的一些人，也就是医生，有幸被他拣选来承担看护人类健康之大任。” 因此，好医生和医学发展应该是确保病人生命和尊严得到尊重。 引用到我们麻醉就是“要麻的舒服，麻的安全！” 静脉麻醉 吸入麻醉 起效快，诱导迅速，无兴奋期 起效慢，诱导过程有兴奋期 基本无镇痛效果 有镇痛效应 无肌松作用 有肌松作用 术中可能知晓？？？ 无知晓？ 术后恶心呕吐发生率低 术后恶心呕吐多见 所需麻醉设备简单 需要一定复杂的麻醉设备 操作可控性差 操作简单，可控性好 无环境污染 有环境污染 代谢物可能有药理活性 基本不代谢 个体差异大 个体差异小 麻醉深度尚无明确指标（靶浓度） 可用MAC表示麻醉深度 最显著的不同是，吸入麻醉我们能明明白白的知道把患者麻成什么样子了？ 美国CNN是把术中知晓列为10大医疗失误之一。 吸入全麻病人术中不可能知晓？ 国外文献对比吸入麻醉和静脉麻醉 只要吸入麻醉MAC0.7 比 静脉麻醉+神经监测（BIS） 术中知晓率更低 吸入诱导的呼吸道激惹：吸入2MAC 呼吸道激惹： 咳嗽，屏气，喉痉挛，唾液腺分泌增加 地氟烷（Des）激惹75% 异氟烷（Iso）激惹50% 异氟烷（Sevo）激惹 几乎为0 吸入麻醉药三个重要概念 （一）肺泡气最低有效浓度（MAC）指在一个大气压下，使50%的病人或动物对伤害刺激（如外科切皮）不再产生体动反应时呼气末潮气（相当于肺泡气）内该麻醉药的浓度。 上句体现出来的是一个镇痛效能的（体动反应），相当于ED50，是个镇痛的概念。而我们吸入麻醉药是一个全麻药，以一个全麻药来要求镇痛的效能，是不恰当的。而我们需要的是一个麻醉深度，而不是镇痛强度。 我们用吸入麻醉药不是仅仅用于镇痛，它的核心意义应该是全麻，让患者没有记忆，没有知晓。所以定义该为：指在一个大气压下，使50%的病人或动物对伤害刺激（如外科切皮）不再产生记忆的呼气末的麻醉药浓度。所以我们MAC值应该是一个麻醉深度的指标 上图如七氟烷吸入1.71时和氟烷吸0.75时都是1.0MAC值的。是一个效能值，和临床意义不大，因为临床上有MAC监护仪，无论吸入麻醉药物效能有多高或多低，比如七氟烷效能低，吸入开大点，氟烷麻醉效能高，吸入开小点。最后能给患者提供一个需要的MAC值就够了。 （二）血/气分配系数：指在正常体温条件下吸入麻醉药在血和气两相中达到平衡时的浓度比值。体现了吸入麻醉药在血中的溶解度，与吸入麻醉药的可控性有密切关系。 熟知的：缩短诱导时间的因素 1.使用血气分配系数小，组织溶解度低的药物 2.提高吸入浓度 3.提高新鲜气体流量 忽略的：脂/气分配系数---对于肥胖，长时间手术的患者，更加重要，因为会影响苏醒 氧化亚氮（笑气） 无法替代的很大原因就是油/气分配系数非常低1.4，说明肥胖患者，长时间手术苏醒也会非常迅速，诱导也会非常的快。 （三）时间常数：指在一个固定容积的气体浓度，用另外的气体去改变其浓度所需要的时间，时间常数（min）=容积（ml）/流量（ml/min） 3个时间常数时，容积内已有95%的气体被新鲜气体混合占据，即可以看做完成吸入麻醉诱导时的吸入过程（washin） 麻醉机回路+全肺容量（以FRC来计算）（6L+3L） 比如新鲜气体量（氧气开到6L），一个时间常数就是1.5min，理论上完成麻醉诱导时就需要4.5min。 如何实施吸入麻醉 VIMA：全凭吸入麻醉 TIVA：全凭静脉麻醉 1.诱导（Washin） 2.维持（Maintenance） 3.恢复（Washout） 吸入麻醉药 如何起作用？（不是机制，全麻的机制现在还不清楚） 而是摄取和分布，如何运送到大脑