12333-4岁-喘息型支气管炎..docVIP

住 院 病 历 姓名：杨东浩 籍贯：贵州 性别：男 职业：无 年龄：4岁 入院时间：2013-03-16 15：30 婚姻：未婚 采取时间：2013-03-16 15：40 民族：汉族 完成时间：2013-03-16 20：30 病史叙述者：母亲 永久地址：施秉县城关镇步行街 可靠程度： 可靠 临时地址：同上 联系电话 联系人：吴玲琳 病 史 主诉 反复咳嗽、气喘3天。 现病史 患儿于3天前因受凉后出现咳嗽，呈阵发性串咳，伴气喘，以夜间睡觉时为著，无咳痰、气促、呼吸困难及面色发绀；无发热、寒战及抽搐；无呕吐、腹泻等不适，在家予口服“小儿氨氛黄那敏颗粒、小儿肺力合剂”，等药物治疗，但效果不佳，咳嗽气喘仍反复发作，今为进一步诊治就诊于我院门诊，门诊以“支气管炎”收入我科。患儿病来精神、睡眠、饮食尚可，大、小便如常，近期无明显下降。 既往史 否认“肝炎、结核、伤寒、痢疾”等传染病及传染病接触史。无手术史及外伤史，入院后行头孢哌酮舒巴坦皮试阳性，否认输血及血液制品输注史。已按计划免疫接种“乙肝第1针、卡介苗”疫苗。 个人史 第1胎第1产，足月顺产。无产伤、窒息及外伤史。生后予母乳喂养至今，不规律添加过鱼肝油及钙剂，7月开始逐渐添加辅食。生后即哭，2月抬头， 4岁翻身，6月会坐,8月会翻身，乳牙萌出时间不详。 家族史 家人均体健，孕1顺产1，孕期无特殊病史。否认家族中有“肺结核、乙肝”等传染病史，否认家族中有高血压等遗传病史。 体 格 检 查 体温 37.8℃ 脉搏 128次／分 呼吸 30次／分 体重 15kg 发育正常，营养良好，神志清楚，抱入病房，查体欠合作，全身皮肤粘膜无黄染，无抓痕，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，前囟无隆起及凹陷，球结膜无充血水肿，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，听力粗测基本正常。鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无溢血溢脓，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，未见充血及化脓点。颈软，对称，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，甲状腺不大，气管居中。胸无畸形，双侧呼吸运动度正常，触诊双侧语颤一致，无胸膜摩擦感及皮下捻发感，双肺叩呈清音，双肺呼吸音增粗，双肺闻及大量哮鸣音。心前区无隆起，心界正常，心率128次／分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平坦，未见胃型、肠型及肠蠕动波。腹软，压之无哭吵，肝脾肋下未扪及，双肾区叩之无哭吵，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无特殊。脊柱四肢无畸形，活动自如，棘突压之无哭吵，无杵状指（趾），双下肢无水肿。双侧膝反射及跟腱反射正常，双侧霍夫曼征、巴彬斯基征、克匿格征、布鲁金斯基征均阴性。 辅 助 检 查 暂缺 入院诊断：喘息型支气管炎； /许源 2013-03-16 17：30 首次病程记录 杨东浩，男，4岁，因“反复咳嗽、气喘3天”于2013-03-16入院，其病例特点如下： 1、男性幼儿，起病急，病程短。 2、因“反复咳嗽、气喘3天”入院，患儿于3天前因受凉后出现咳嗽，呈阵发性串咳，伴气喘，以夜间睡觉时为著，无咳痰、气促、呼吸困难及面色发绀；无发热、寒战及抽搐；无呕吐、腹泻等不适，在家予口服“小儿氨氛黄那敏颗粒、小儿肺力合剂”，等药物治疗，但效果不佳，咳嗽气喘仍反复发作，今为进一步诊治就诊于我院门诊，门诊以“支气管炎”收入我科。 3、查体：体温 37.8℃ ，脉搏 128次／分 ，呼吸 30次／分，体重15kg，神清，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双肺呼吸音增粗，双肺闻及大量哮鸣音。心率128次／分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，压之无哭吵，神经系统查体未见明显异常。 4、辅查：暂缺 入院诊断：喘息型支气管炎 诊断依据：1、男性幼儿，急性起病；2、以“反复咳嗽、气喘3天”为主；3、入院查体：双肺呼吸音增粗，双肺闻及大量哮鸣音。故考虑该诊断。 鉴别诊断：支气管哮喘：该