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水泥企业化验室评审考核 申 请 书 企业名称： （盖章） 申请日期： 山西省建材工业协会编制 填 表 须 知 1、本《申请书》须用钢笔、炭素笔填写或用计算机打印，字迹要清晰； 2、本《申请书》所填报项目（含表格）页面不足时，可用A4纸附页，并须连同正页编写页码； 3、本《申请书》若无申请单位法定代表人签名、法人单位盖章无效。 4、本《申请书》亦适用于复查的申请。 1.概况 1.1化验室名称 负责人: 职务: 电话: 联系人: 职务: 电话: 1.2所属水泥企业名称 地址: 邮编: 传真: E-mail: 负责人: 职务: 电话: 1.3所属水泥企业基本情况(见附表1) 1.4评审考核类型 □首次 □监督 □复查 □其他 2.提供资料状况 2.1化验室组织结构框图(见附表2) 2.2化验室人员一览表(见附表3) 2.3检验仪器设备一览表(见附表4) 2.4化验室质量管理手册、设备仪器作业指导书和各项管理制度 2.5其他证明材料: 1)企业营业执照(复印件) 2)商标注册证(复印件) 3)产业政策确认文件（复印件） 4)新建企业还应提供:项目建设核准文件(复印件) 项目竣工验收报告(复印件) 项目建设环评报告(复印件) 项目环保验收报告(复印件) 5）申请前12个月与质检机构的对比合格率(包括综合和强度的)和内部密码抽查合格率。 3.希望评审考核时间: 年 月 日4.声明 4.1本化验室遵守省经信委发布的有关规定。 4.2经对照国家工信部发布的《水泥企业质量管理规程》，认为本化验室基本满足要求。 4.3保证所提交的申请内容为真实信息。 4.4按规定交纳所需费用。 水泥企业法定代表人签名: 日期: 企业基本情况 企业名称 所有制性质 注册商标 生产方式 水泥品种 及强度等级 窑（窑型、规格、数量） 磨机（型号、规格、数量） 水泥产品产量质量状况 水泥年产量（万吨） 设计能力 实际能力 出厂水泥总量（万吨） 出厂水泥合格率（%） 富裕强度合格率（%） 袋重合格率（%） 全厂生产 职工人数 化验室人数 可比熟料综合煤耗（kgce/t） 可比熟料综合电耗（kwh/t） 可比水泥综合电耗（kwh/t） 可比熟料综合能耗（kgce/t） 可比水泥综合能耗（kgce/t） 上年产值 （万元） 备 注 注：生产方式是指预分解窑、预热器窑、机立窑和粉磨站。 水泥产品产量质量状况为上年度的统计数。 化验室组织结构框图  化验室人员一览表 第 页共 页 序号 姓名 性别 年龄 文化程度 职务职称 从事本工作年限 现工作岗位 备注 检验仪器设备一览表 第 页共 页 序号 检验 项目（参数） 仪器设备名称 仪器设备 编号 规格/型号 主要技术指标 制造单位 购置日期 使用地点 备注 市经信委（建材协会）、评审考核组、省建材协会审查意见： 市经信委（建材协会）初审意见 （盖章） 年 月 日 评审考核组意见 （评审考核组成员签字） 年 月 日 省建材协会审核意见 （盖章） 年 月 日 1313131313131313131212121212 -7-