高血压规范治疗下解析.doc

首都医科大学北京安贞医院高血压科主任 余振球 写在课前的话 顽固性高血压又称难治性高血压，指的是高血压患者服用包括利尿剂在内的三种以上不同作用类别的降压药物，剂量充足，但是血压仍不能控制在140/90mmHg的患者。本章节重点介绍难治性高血压的诊断流程及处理，并介绍血压波动大的原因及处理。 顽固性高血压是临床中最需要给予干预的一组患者，是控制人群中血压控制率的难点和关键点所在，在临床实践中具有重要意义，关于顽固性性高血压的原因有哪些？顽固性高血压的分类？诊断流程及处理？ 一、顽固性高血压的原因分类 1.单纯性顽固性高血压：由于吸烟、喝酒、高盐饮食、少量运动，干扰了药物的治疗效果。 2.白大衣高血压：患者由于医疗环境的紧张或特定性神经反应导致在诊所的偶测血压显著超过其平时血压。有时患者的诊所血压和自测动态血压差异30-40mmHg。白大衣高血压患者多为轻中型高血压，几乎不伴有明显的靶器官损害（但是白大衣高血压也是需要治疗的）。加重反复自测及动态血压监测有助于鉴别。 3.伴有靶器官损害，继发性高血压的患者。 二、顽固性高血压的诊断流程图 （二）、顽固性高血压病例分析 病例1.白大衣高血压 患者， 女 65岁，白大衣高血压。 服用2种降压药偶测血压140/90 mmHg 以上；动态血压116/72mmHg。 自行停药 3 年后偶测血压仍为 150/90mmHg 以上；动态血压118/75 mmHg。 解析：该患者是白大衣高血压，治疗前和自行停药后，自测血压和动态血压差异约30mmHg，但是白大衣性高血压即使无明显的靶器官损害，仍需治疗，可调节脂质代谢，预防性治疗。 病例2. 肾上腺瘤伴妊娠高血压综合症 患者女，29岁，妊娠6个月患高血压终止妊娠，服3种降压药物难以控制。诊断原发性醛固酮增多症（左侧肾上腺腺瘤），继发性高血压3级（极高危人群）。 手术前平均血压 133/95 mmHg，心率73次/分。 左图手术切除的左侧肾上腺组织 手术后动态血压如下图： 手术后2月未用降压药，平均血压121/78mmHg，心率85次/分。 解析：此患者顽固性高血压，是由肾上腺组织肿瘤引起，是继发性高血压，手术切除瘤组织后，患者血压保持比较理想。 病例3. 糖尿病合并高血压 解析：该患者在住院前采用复方降压药物治疗，血压控制欠佳，因合并有糖尿病，合并糖尿病的高血压患者首选ACEI、ARB、CCB，CCB类药物随着年龄的增加效果增加。采用福辛普利和钙拮抗剂治疗后，血压控制较为理想。 三、血压波动大的处理 （一）血压波动大的表现 血压波动大，又称不稳定，不仅会引起病人出现一系列的症状，而且也易诱发心脑血管急症发作。 血压不稳定表现为：清晨、下午、晚上或夜间血压高或血压波动大。 （二）血压波动大的原因 治疗不合理，要同时考虑两个方面（最容易处理） 没按波动规律服药；使用短效降压药。 特殊人群原发性高血压波动大（人群中量最大） 如老年人、肾结石患者等。 继发性高血压可以血压波动大。（最复杂） 靶器官损害，心血管疾病发作时。（危害最大） (三) 如何使高血压患者血压平稳 推荐使用长效降压药 按血压波动规律服药（血压波动早上6-8点高峰，晚上6-8点高峰） 一日一次的药物应在起床时服用。 中效降压药物，第二次应该在下午4点服用。 控制心血管疾病发作就能稳定血压。 对血压波动大者要注意继发性高血压。 病例1 因人体血压有自身的波动规律，服药时间不同，效果各异。 患者，男，41岁，原发性高血压2级，高尿酸血症，血脂异常，糖耐量异常。 未按血压波动的特点服药：服美托洛尔25mg 2次/日、硝苯地平10mg 2次/日、氯沙坦钾氢氯噻嗪片50mg 1次/日，早8：00服药，晚7：30服药，平均血压141/96mmHg，心率70次/分。动态血压如下图： 服用同样的药物，改变服药时间后，即改为晨起服药，下午4-5点服药，平均血压137/94mmHg，心率70次/分，动态血压图如下： 解析：该患者的血压因为没有按照人体血压波动的特点给予治疗，人体血压波动的规律是在早晨，6—8点高峰，下午6—8点高峰，血压控制不理想，在改变药物应用时间后，患者血压有所下降。且曲线变得更加平稳。 病例2. 患者，62岁，原发性高血压1级（中危人群） 服用短效CCB类药物：服硝苯地平片10mg 2次/日，平均血压139/77 mmHg ，心率53次/分，如下图 换用长效CCB药物：改服硝苯地平控释片，平均血压控制到120/68 mmHg，心率50次/分，血压控制平稳。如下图： 解析：该患者血压控制不好，究其原因，治疗上不合理，选用了短效的CCB类药物，在改用长效CCB类药物治疗后，患者的血压得到了良好的控制。因此在遇到