中国骨科大手术DVT预防指南解析.ppt

中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 2009新版 中华医学会骨科学分会 骨科大手术后静脉血栓栓塞症(venous thromboem bolism， VTE )发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。 为提高骨科相关静脉血栓栓塞症的预防水平、 规范其预防方法，特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。 本指南中的“骨科大手术”特指 人工全髋关节置换术(total hip replacement，THR )、 人工全膝关节置换术(total knee replacement，TKR) 髋部周围骨折手术(hip fractures sugery，HFS) [2]。 ★ 本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。 国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率  静脉血栓栓塞症的危险因素 任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素，其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一[11－12] 其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症：病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等 危险因素越多，发生静脉血栓栓塞症的风险就越大，当骨科大手术伴有其他危险因素时，危险性更大 表2 骨科手术的静脉血栓栓塞症危险分度 预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施 预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防 基本预防措施 (1)手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤; (2)规范使用止血带; (3)术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍; (4)常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患 者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作； (5)术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水； (6)建议患者改 善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等 下列情况禁用物理预防措施： 充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿； 下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓赛； 间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。 药物预防注意事项 药物预防禁忌证 绝对禁忌证 ①近期有活动性出血及凝血障碍; ②骨筋膜间室综合征; ③严重头颅外伤或急性脊髓损伤; ④血小板低于20x109/L; ⑤肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素; ⑥孕妇禁用华法林。 预防骨科大手术深静脉血栓形成的具体方案 （一）人工全髓关节置换术和人工全膝关节置换术： 基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容 药物预防的具体方法： 1． 手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后12~24小时(硬膜外腔导管拔除后2~4小时)皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4~6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。 磺达肝癸钠2.5 mg，皮下注射，术后6-24小时(硬膜外腔导管拔除后2~4小时)开始应用。 3. 利伐沙班10 mg，口服，术后6-10小时(硬膜外腔导管拔除后6~10小时)开始使用。 4. 术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法林) ，监测用药剂量，维持INR在2.0~2.5 ，勿超过3.0。 注 意！ 不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建议常规预防性置人下腔静脉过滤器预防肺栓塞。 有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，建议采用足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。 (二)髋部周围骨折手术： 基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容 药物预防的具体方法: 1．伤后12小时内开始手术者 (1)术后12~24小时(硬膜外腔导管拔除后2-4小时)皮 下给予常规剂量低分子肝素;或术后4~6小时给 予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。 (2) 磺达肝癸钠2.5 mg，术后6-24小时皮下注射。 (3)术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法 林) ，监测用药剂量，维持INR在2.0-2.5，勿超 过3.0。 (三)预防深静脉血栓形成的开始时间和时限 骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。 骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。与人工全髋关节置换术相比，人工全髋关节