局麻药周围神经毒性的与临床意义探究.ppt

南方医科大学 (第一军医大学)珠江医院麻醉科 徐世元 ◆神经阻滞麻醉现状 ◆局麻药(LA)周围神经毒性 问题焦点 ①LA周围神经毒性研究在 临床中的意义 问题焦点 ②LA周围神经毒性损害是否遗留功能 障碍及其持续时间 ③LA周围神经毒性反应症状、病理生 理及其发生率 ④临床预防与处理方法 第二讲 LA周围神经毒性的病因 学与机理研究 ※LA存在直接或间接的神经毒性作用，其发展史及药理与毒理学研究早已证实，否则，已有更多接近理想的此类新药问世 (一) LA周围神经毒性与其浓度、 溶质度、接触时间及手术 体位与器械、椎管内导管 1.LA浓度 ◇动物研究 神经损害程度呈LA浓度依赖性，其浓度愈高，损害程度愈重，直至运动、感觉功能永久性丧失 至今相关研究报道所涵盖的LA为利多卡 因、丁卡因、布比卡因、氯普鲁卡因、普鲁卡因、卡波卡因(mepivacaine)、罗哌卡因、左旋布比卡因、地布卡因(dibucaine)、丙胺卡因、托尼卡因(tonicaine)等 ◇动物研究 如出现神经水肿、无运动与感觉功能障碍 后遗症至其不可逆性损害，利多卡因的浓度为5%与20%，丁卡因为1%与10% 所需浓度大约高于临床2.5倍以上脊柱动 物阻滞感觉与运动神经、实施手术所需的浓度大致为人类的4～10倍 ◇人类研究 ＃LA在临床常规浓度下，存在神经毒性作 用的潜在威胁 ＃残留感觉与运动障碍的相关病例报道，其 病因虽非单一因素，但高浓度较低浓度LA 与其关联似乎更密切，尤其蛛网膜下腔阻 滞麻醉 ＃LA临床常用浓度所导致的神经运动与感觉 功能损害多数在数小时或数天可完全恢 复，少数可恢复时间更长，甚至为不可逆性 2.LA的溶质度(osmolarity) ◆或以渗透压、比重取代，但非等同，此类药物的浓度与溶质度之间的关系为前者愈高，后者及渗透压与比重随之升高 ◆在脊椎动物离体或活体模型上，经椎管内给药，将高浓度(或重比重)LA与10%～20%葡萄糖进行比较研究 ◆脊椎动物周围神经阻滞的研究结果则不同于 椎管内给药，相同剂量的LA，小容积、高溶 质度更易损害周围神经的结构与功能 ◆临床无论经椎管内给药或周围神经阻滞，高 溶质度LA神经毒性大于较低溶质度，尤其蛛 网膜下腔用药，不应以单纯小容积、高溶质 度LA调节其比重，借以调控阻滞平面 3.高溶质LA中加入肾上腺素 4.手术后暂时性或长时间甚至永久性神经功能损害，手术中因体位、器械过度牵拉、挤压神经，发生率升高、程度加重。因此认为神经受到机械性牵张或压迫，对LA毒性更易感，其机理现并未完全明了，可能与机械作用使局部血液供应失调、生化环境改变、神经电生理紊乱有关 5.硬膜外腔置入导管行持续神经阻滞麻醉，多年来已成为临床常规，近年发展为蛛网膜下腔甚至周围神经走行处亦留置导管。此类方法与LA神经毒性及其损害无相关性 (二)LA神经毒性的易损害部 位及其路径 ※脊神经根硬脊膜套腔—LA神经毒性的 “易损区” ※药物沿OR区(Obersteiner-Redlich zone) 向脊髓端扩散 ※药物很少或不向“易损区”远心端的周围 神经扩散 —Wallerian定律 ※其神经毒性作用特点为 ①病理性损害仅限于OR区，但可波及脊髓 背侧白质 ②脊神经前根或前角免受其神经毒性作用的 影响 ③由此所致的神经毒性反应多数为可逆性感觉功能损害，若LA浓度过高，则可因脊髓背侧白质受损而影响运动功能 ④虽有部分学者认为利多卡因的神经毒性 强于其它LA，但其多