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伴中枢和外周神经系统脱髓鞘的POEMS2016-09-13?来源：医脉通?医脉通导读：POEMS综合征是一种罕见的浆细胞恶性增生性疾病。运动神经慢性脱髓鞘性多发性神经病和恶性浆细胞病为POEMS最为显著的临床特点。据报道，迄今为止只有两例POEMS患者伴有中枢神经系统的脱髓鞘。编译：钟珊珊本文系作者投稿（tougao@medlive.cn)，转载请注明来源。POEMS综合征（多发性周围神经病、脏器肿大、内分泌障碍、M蛋白血症和皮肤病变），是一种与浆细胞病相关的伴癌综合征。此综合征的诊断标准由Dispenzieri等提出。多发性周围神经病和单克隆浆细胞增殖异常为两条诊断的主要标准，次要标准包括骨硬化病变、Castleman病、脏器肿大、水肿、内分泌疾病、视乳头水肿，诊断POEMS综合征必须具有两项主要诊断标准及至少一项次要标准。杵状指、体重减轻、血小板增多症、红细胞增多症、多汗症也认为与之相关。肺动脉高压、限制性肺疾病、易栓症、关节痛、心肌病、发热、维生素B12减低、腹泻可能与之相关。近年来，除了原来的诊断标准，血管内皮生长因子水平升高也作为一种新的诊断标准。POEMS神经系统主要表现为慢性进展性多发性神经病，运动障碍为著。中枢神经系统损伤，如动脉、静脉血栓形偶见报道。伴发脑内脱髓鞘病变者，目前所知，仅见2例报道。在此，我们将POEMS伴脑内脱髓鞘损伤病例做一报道如下。病例汇报患者71岁老年男性，主因双下肢麻木、烧灼感和轻度无力2年入院。体格检查：多毛症，指甲发白，下肢多发血管瘤，非凹陷性水肿，大腿部位更明显。未触及肝脏，脾大小正常，未触及淋巴结。神经系统检查：下肢近端、远端肌力下降，腱反射消失；下肢的温度觉、位置觉、振动觉明显减退，Romberg征阳性。辅助检查：??生化检查基本正常。??肌电图提示四肢末端神经传导速度明显减低，针极电提示下肢远端肌肉失神经电位，时限增宽和多相波增多，未见传导阻滞。??脑脊液无色清亮，蛋白69 mg/dL，未见寡克隆区带。??血清电泳可见IgM κ单克隆丙种球蛋白病，尿电泳正常。??骨髓活检提示浆细胞形态正常，计数比例2%。??传统X线检查未见明显异常。然而，头颅MRI，T2-WI提示侧脑室旁、皮质下白质和丘脑的高信号，T1-WI相病灶未见强化。T2-WI可见脑室旁高信号??腓神经活检提示轴索变性和髓鞘节段脱失并存，有髓纤维数明显减少。未见淀粉样沉积、炎性细胞浸润以及血管炎等。腓神经活检提示髓鞘脱失和施万细胞增生??直接和间接免疫荧光染色提示，受损髓鞘内未见IgM抗体和补体沉积。??腹部B超提示肝肿大。??甲状腺功能检查示TSH、T4、T3水平正常，抗甲状腺球蛋白抗体和髓过氧化物酶抗体升高。甲状腺超声结果支持甲状腺炎可能。??超声心动图示肺动脉高压，左、右心室肥大，射血分数基本正常。根据以上临床和实验室检查结果，该患者诊断为POEMS综合征，予美法仑和强的松间歇治疗。讨论该例患者具备诊断POEMS综合征的两大主要标准：多发性神经病和浆细胞恶性增殖，同时也具备多于1个的次要标准——皮肤改变，水肿，肝肿大，内分泌疾病。另外，他患有肺动脉高压这一与POEMS可能有关的症状。POEMS综合征患者可见IgG 或者IgA 的λ轻链的浆细胞克隆，但是，IgG κ和IgM κ链也可出现。该患者血清免疫电泳提示γ区可见单克隆IgM κ链的存在。POEMS综合征患者约50%伴有器官肿大。该患者可见肝脏肿大，但未见脾脏和淋巴结病。多种内分泌异常，如肾上腺、甲状腺、垂体、性腺、甲状旁腺和胰腺功能异常，在此综合征中亦具特色。该患者有甲状腺功能异常。在正态分布的群体中，由于糖尿病和甲状腺异常患病率较高，单独的这些异常不全满足次要标准。皮肤改变，包括色素沉着，多毛症，皮肤角化，多汗症，瘦白甲，杵状指，硬皮病伴有雷诺现象，秃头症，皮肤水肿也是常见的临床表现。该患者以下肢多发血管瘤，非凹陷性水肿，白甲，多毛症为皮肤改变。肺动脉高压，限制性肺疾病，心肌病和增长的动脉、静脉血栓形成的发生率在POEMS综合征中特异性较低。该患者由于肺动脉高压的存在伴有呼吸系统的问题。POEMS综合征患者的神经系统改变常为进展性、致残性。患者常描述为麻木、感觉迟钝继之持续进展的无力等症状，它是典型的慢性、累及感觉运动的大纤维的多发性神经病。该患者首发症状为刺痛，感觉异常和足部的发凉感。运动系统表现在上述症状之后，以严重的肢体无力为主要特征性，这些最终可导致不能独立行走。触觉、压觉、振动觉、关节位置觉也异常。该患者的电生理检查结果提示了以显著的脱髓鞘改变和继发的感觉纤维轴索变性为主的多发神经病变，与文献描述基本相同。在POEMS综合征中，腓神经活检结果提示节段脱髓鞘和继发的轴索变性。严重的神经水肿亦有过报道。然而，在腓神经活检结果中，未见免疫球蛋白和淀粉