耳鼻喉科疾病的诊断与合理用药研讨.doc

耳鼻喉科疾病的诊断与合理用药 （一）中耳炎的诊断与合理用药 中耳炎（otitis media）是耳部最常见炎性病变。病变可累及中耳全部或部分结构，好发于儿童，若患者得不到及时治疗，则可能导致中耳结构破坏及功能受损，引起听力下降，严重者可致耳聋。中耳炎的炎性病变分为非化脓性和化脓性两大类，本节主要介绍非化脓性中耳炎——分泌性中耳炎（secretory otitis media）和化脓性中耳炎——急性化脓性中耳炎（acute suppurative otitis media）、慢性化脓性中耳炎（chronic suppurative otitis media）。通过学习及结合案例分析掌握分泌性中耳炎和化脓性中耳炎的诊断和合理的药物治疗措施。 第一部分 不同类型中耳炎的病例概况 案例1 刘某，女，26岁，因双耳闷堵伴听力下降1天就诊。患者1天前患上呼吸道感染后出现双耳闷堵感，伴听力下降，间歇性低调耳鸣，呈轰鸣声，轻度耳痛。未诉发热、面瘫、眩晕、恶心及呕吐等症状。既往体健。 鼻腔检查可见双鼻黏膜急性充血，双下鼻甲稍大，鼻中隔居中，鼻道可见稀薄白色分泌物。间接鼻咽镜检查见鼻咽部黏膜急性充血，黏膜光滑，咽隐窝清晰，未见明显占位。鼓气耳镜见双侧鼓膜完整，表面充血，轻度内陷，透过鼓膜可见液气面，鼓膜活动受限。音叉试验示，林纳（Rinne）试验阴性，韦伯（Weber）试验偏向右侧。 辅助检查： 听力检测示轻度传导性聋，低频为主，纯音测听（PTA）约40dB。声导抗测试示，双耳为B型曲线，声发射均消失。颞骨CT示，鼓室内可见密度均匀一致的阴影，乳突气房可见液气面。 初步诊断：双侧分泌性中耳炎。 诊疗措施： 考虑为分泌性中耳炎（双侧），急性上呼吸道感染。口服头孢克洛胶囊，一次0.25g，一日3次；口服标准桃金娘油肠溶胶囊，一次300mg，一日3次；鼻冲洗及糠酸莫米松冲洗鼻腔。5天后复诊，患者症状缓解。 案例2 张某，男，28岁，因右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛3天就诊。患者于2周前午间，因右侧外耳瘙痒，用棉棒擦拭后发生疼痛，未予以重视，5天前感觉疼痛加重，自行去药店购买阿莫西林胶囊、三黄片按照说明书推荐剂量服用，疼痛症状未缓解，近2天右耳部疼痛剧烈伴发热，自测体温38.5℃，夜间无法入睡，故来我院就诊。患者发病以来，饮食一般，两便正常。 既往史：既往体健，无其他内科疾病史，无药物、食物过敏史，无烟酒嗜好。无家族病病史。 查体：T39.8℃，P80次/分，R26次/分，BP110/70mmHg。一般状态可，发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。心肺听诊正常。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。口腔粘膜无出血点及溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体不大。耳：右侧外耳有黄色脓性分泌物，耳廓牵拉痛，乳突区压痛。 初步诊断：右侧急性化脓性中耳炎 诊断依据：右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛2天。体温39.8℃，右侧外耳道有黄色脓性分泌物，耳廓牵拉痛，乳突区压痛。 鉴别诊断： 1．外耳道炎及疖肿 外耳道口及耳道内弥漫性肿胀，有渗出浆性分泌物，晚期局限成疖肿有脓，分泌物没有粘液，耳聋不重是其特点。按压耳屏剧痛，耳后淋巴结常肿大。 2．急性鼓膜炎 常并发于流行性感冒和耳带状疱疹，鼓膜充血形成大疱，有剧烈耳痛，但无穿孔及流脓现象，听力损失不重，血象白细胞不增多。 治疗措施： 1．局部治疗：清洁耳道，引流脓液，1%酚甘油滴耳液滴耳，一次2~3滴，一日2~3次。应用氧氟沙星滴耳液滴耳，一次6~10滴，一日2~3次。 2．全身治疗：注射用头孢呋辛钠1.0g + 0.9%氯化钠注射液100ml中静脉点滴，一日3次，疗程7d。口服对乙酰氨基酚片，一次0.6g，一日3~4次。 案例3 李某，女，48岁主诉：左耳反复流脓伴听力下降8年。 现病史及既往史：8年前，患者于上呼吸道感染后出现左耳流脓，较稀薄，味无臭，伴左耳听力下降；无耳鸣、头晕、呕吐、视物旋转，无耳道流血性或豆腐渣样分泌物，无口角歪斜；症状时轻时重。期间，患者多次因上呼吸道感染或耳部进水出现左耳流脓的情形而门诊就诊，口服抗感染药并使用滴耳药物后，左耳流脓停止，听力稍改善。2周前，患者又因上呼吸道感染后出现左耳流脓，且自觉听力较前下降明显，门诊就诊予以抗感染药及局部滴耳治疗后，耳流脓停止，但听力无明显改善，建议入院手术治疗。 患者发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大、小便如常，体重无明显减轻。 查体：耳外耳道洁净，未见异常分泌物鼓膜紧张部大穿孔，鼓室内可见肉芽右耳外耳道洁净，未见异常分泌物双乳区无红肿、无压痛；双颜面部对称，触、痛觉正常。 辅助检查：听力检查示，左耳传导性听力下降，纯音测听（PTA）50 dB，气骨导差（ABG）35 dB；右耳听力正常。颞骨CT示左侧鼓室、鼓窦内可见软组织影，