脑出血1.docVIP

德州市中医院教学教案 课程名称：外科学 题目：外科学各论 颅脑损伤 授课老师： 王磊 主治医师 授课时间： 2015 年 03月 日 本次课程要求与需要解决的问题： 1、对本科常见病有一个系统的了解； 2、了解和掌握标准手法； 3、了解和掌握流程； 授课组织形式： 1、班级集中授课，以老师讲授为主； 2、授课方式以多媒体幻灯演示为主； 3、老师讲解结合师生问答，活跃课堂气氛。 内 容 教具、时间分配、使用教材和参考书 讲课的目的与要求 1. 掌握脑出血的分类。 2. 掌握高血压脑出血的治疗原则；头皮损伤的分类、临床表现、处理方法。 3. 熟悉高血压脑出血临床表现，诊断及治疗原则；颅内血肿的临床表现、鉴别诊断和诊断方法。 教具： 教材： 二、讲课内容 六、治疗： (一) 内科治疗： 1、血压处理--合理降压(舒张压约100mmHg)； 2、止血药: 高血压性脑出血发生再出血不常见。 3、控制血管源性脑水肿； 脑水肿的药物治疗 药物 剂量途径 适应证备注 皮质类固醇 地塞米松 10~20mg， i。v， 4mg/次， 4/d 地塞米松副作用较低， ， ， 泼尼松 40mg， p。o， 15mg/次， 4/d 甲基泼尼松 60mg， i。v p。o， 20mg/次， 4/d 渗透性利尿剂 20%甘露醇 125~250ml i。v注射， 1/6~8h， 7~10d 甘露醇20~30min起效， 4~6h; 冠心病、心功能和肾功能不全者慎用; 副作用为电解质失衡; 复方甘油作用较缓和， ， 10%复方甘油果糖 500ml， i。v， 1/3~6h (输液过快易发生溶血) 利尿药 速尿 40mg， i。v， 2/d 常与甘露醇合用 提高胶体渗透压 10%血浆白蛋白 50ml， i。v， 1~2/d 作用较持久 4、并发症防治： ①感染： ②应激性溃疡: ③稀释性低钠血症: ④脑耗盐综合征： ⑤痫性发作：。 ⑥中枢性高热: ⑦下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿、发硬)： （二） 外科治疗 外科手术的目的主要在于清除血肿降低颅内压使受压的神经元有恢复的可能防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。手术适应症出血部位:浅部出血要优先考虑手术，如皮层下，壳核(外囊)及小脑出血 出血量:通常大脑半球出血量大于0ML，小脑出血大于10ML即有手术指征意识障碍:神志清醒的患者多不考虑手术。发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，就诊时意识中度障碍者，应积极手术治疗。 其他:年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高，≥200/120mmhg，眼底出血，病前有心肺肾等严重疾患者，多不适于手术。在上述诸多因素中，最重要的也是被大家公认的即术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况。 脑出血后意识的分级 分级 意识状态 主要体征 级 清醒或嗜睡 伴不同程度偏瘫及/或失语 级 嗜睡或朦胧 伴不同程度偏瘫及/或失语 级 浅昏迷 偏瘫，瞳孔等大 级 昏迷偏瘫 瞳孔等大或不等 级 深昏迷 去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大 基于分级的手术指征 处理方式 Ⅰ级 多为皮层下或壳核出血，且血量不多，一般不需手术。但当出血量较大(30ml)时也可考虑血肿清除，以加速或有利于恢复。 级 绝大多数也适于手术， 但如出血量不多也可先采取内科疗法， 级 最适宜手术治疗 级 绝大多数也适于手术如高龄,体弱,病情进展较快并已出现脑疝,估计预后不佳者,也可考虑手术 级 由于已处于晚期，手术很难奏效，故很少考虑 手术禁忌症出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的发病后血压过高，≥200/120mmHg，眼底出血，病前有严重心，肺，肾功能障碍者脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者脑干出血者手术时机早期或超早期(6小时内)手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的手术方法开颅血肿清除术手术创伤大，需全身麻醉。其优点是可以在直视下彻底清除血肿。开颅术目前多用于出血部位不深，出血量大，中线移位严重的患者。此外小脑出血也主张采用此方法，以期达到迅速减压的目的穿刺吸除血肿利用CT导向或立体定向技术将穿刺针或吸引管准确置于血肿中心，在吸除血肿时，可以防止周围组织的损伤。此种方法适应于各部位的出血，特别是深部血肿，如丘脑出血，最适合。但此种方法不能止血，故只有当无活动出血时方可进行。而且一次穿刺清除血肿率以65%-75%为稳妥。由于此方法不能一次抽净血肿，所以对出血量大的患