脑梗死护理计划.docVIP

护 理 计 划 单 姓名： 科别：神经内科 病区：19 床号：58 住院号： 患者 ，男，53岁，因“突发言语不清伴右侧肢体无力7小时”以脑梗死于2016-08-19由急诊收入我科，入院时患者神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反应灵敏，T 36.4°C P 89次/分 R 19次/分 BP 166/122mmhg，洼田饮水试验Ⅰ级，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力3级，带入右手背部留置针在位通畅，压疮评分18分，坠床/跌倒评分8分，自理能力33 分重度依赖。遵医嘱予一级护理，病重，心电监护，吸氧，嘱24小时陪人陪护。 患者住院期间血压不稳定维持在血压在144-182/98-122mmhg，予尼群地平药物应用，对症治疗后，患者血压目前血压平稳。 治疗：给予监护生命体征，吸氧，肠溶阿司匹林抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙降脂、稳定板块，疏血通、银杏达莫活血化瘀，尤瑞克林改善侧支循环，曲克芦丁脑蛋白水解物营养脑细胞，泮托 拉唑抑酸、保护胃黏膜，甘露醇脱水降颅压及对症支持治疗。 日期 护理诊断 护理目标，措施 评价 签名 2016-08-19 一、有发生脑疝的危险—与颅内压增高，脑水肿有关 护理目标：脑疝发生时能及时发现和处理 护理措施： 1、 严密监测生命体征，瞳孔，神志，肢体活动，进食及大小便情况 。 2、 急性期病人卧床休息，头偏向一侧，保持呼吸道通畅 3 、观察脑疝的前驱症状：剧烈头痛，喷射性呕吐，进行性血压升高，烦躁不安，及时通知医生 遵医嘱使用脱水剂，使用脱水剂时绝对快速滴入，以达到脱水降颅内压的作用 5、 备齐急救药品和器材，做好随时抢救的准备 至08月26号患者未发生脑疝 2016-08-19 二、有受伤的危险—跌倒/坠床评分8分 护理目标：患者在住院期间不发生跌倒、坠床意外 护理措施： 1、向患者进行入院环境介绍，使其熟悉病区环境，给予跌倒、坠床风险评估。 2、发病初期，肌力有进一步下降的可能，需密切监测肌力变化，告知患者目前肌力状况不能下床活动。 3、给予患者加用床档，防止患者床上活动时发生坠床。 保持病室整洁，物品固定放置，热水瓶放于远离患者位置，防止烫伤。 4、下床活动时应循序渐进，先床边站立，避免跌倒，后进行床旁5、活动，逐渐扩大活动范围。 下床活动时应穿防滑鞋，衣裤合身，避免过长，在楼道中活动时应扶稳扶手，保持地面清洁无水。 辅助患者行走时，照顾者应站在患者患侧稍后15cm处，以便发生危险及时协助。 至08月26号患者未发生坠床、跌倒等意外 2016-08-19 三、有出血的危险—与使用抗凝、抗血小板药物治疗有关 护理目标：做好护理及监测，防止出血的发生 护理措施： 1、患者突然出现意识障碍或头痛、肢体肌力下降、昏迷等症状，立即通知医生，警惕颅内出血发生。 2、监测有无消化道、口腔、牙龈、皮下黏膜等部位的出血。 3、定期监测血常规、凝血功能，出现异常通知医生，必要时停止使用抗凝剂。 4、给予患者翻身、口腔护理及皮肤穿刺时需要动作轻柔，防止皮下出血导致瘀斑发生。穿刺后按压较长时间，避免出血。 一旦发生血尿，立即停止使用抗血小板聚集药物 至08月26号患者住院期间未发生出血 2016-08-19 四、气体交换受损—与气体流速受限、气道阻力增加有关、意识障碍 护理目标：患者呼吸顺畅、无胸闷、气促 护理措施： 1、密切观察血压、脉搏、呼吸、神志、紫绀等情况。针对哮喘患者凌晨发作和加重特点，要加强后半夜床旁巡视。 2、了解患者复发哮喘的病因和过敏源，避免诱发因素。将患者安置在洁净、温暖、光线充足、通风良好的病房，病室内没有刺激性气味，不铺地毯，不放花草，采用湿式清扫，避免扫地和整理床铺时尘土飞扬，病室物体表面定期消毒，避免用刺激性气味强的消毒液。 3、发作时要取合适体位，半卧位或坐位，衣着宽松、温暖。 4、按医嘱给与低流量吸氧。 5、予清淡、易消化、高营养的食物，劝其少食多餐，避免过饱、太甜、太咸，过于油腻的食物摄入。对有某食物过敏者劝其忌食。 6、指导患者进行腹式呼吸法、缩唇呼吸法等呼吸功能锻炼，以改善肺通气。 7、按医嘱定时给药，并注意评估其效果及不良反应。 ?? 至08月26号患者住院期间呼吸顺畅、无胸闷、气促 2016-08-19 五、应激性溃疡--脑梗死并发症 护理目标：有发生应激性溃疡的可能 护理措施： 1、严密观察病情变化，采取相应的保护预防措施。 2、合理的营养支持，饮食避免过冷过热。 3、保护胃黏膜，遵医嘱使用胃黏膜保护剂及预防性应用抗生素 抗感染。 4、注意监测胃液或粪便潜血试