怎样听诊呼吸音..docVIP

一般认为，肺部听诊比较容易，干湿啰音和哮鸣音容易掌握。实际上，我个人的体会是，肺部听诊并不比心脏听诊容易。 心脏听诊对初学者来说掌握比较困难，但会与时俱进，不断提高，最终总会掌握。而对肺部听诊而言，在初步掌握几项啰音听诊技术后进一步的提高就比较困难了，大部分医师往往都停留在这一水平。而对听到的啰音是正常的，还是异常的？后者提示的是肺炎、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺间质病、胸膜肥厚肺膨胀受限，还是心力衰竭的啰音？能区别者恐怕不会太多。又比如通过肺部听诊推测患者是否吸烟，大概吸多少年的烟，肺功能损伤的程度等，就不是听到几个啰音所能回答的。这就要求我们，不断提升肺部听诊的悟性、技巧与水平，要跨越这道看来难以逾越的“门槛”.有了这个飞跃，在某些情况下，特别是在不能做任何仪器检查时，高超的基本听诊技术就会显示出其独到的作用，才会体验到肺听诊的奥妙与神奇！ 呼吸音产生于气流类型、气道内压改变及固体组织的振动。一般可听到三种类型的呼吸音，包括正常呼吸音、异常呼吸音及附加音。正常呼吸音与异常呼吸音有一些可识别的特征，其振幅与强度受气流类型、区域肺容量或气体分布、体位及音源位置等影响。 呼吸音 1. 正常呼吸音的来源 呼吸音的来源部位尚不明确。气管和大气道听到的声音是特征性的，呈高声、管状，伴较长的呼气相，反映大气道第一分叉的紊乱气流型。在其他胸壁上听到较柔和的声音，伴较短的呼气相，可能来源于大气道最初几个分叉处产生的紊流。然而，这些声音随气流变化率和肺内气体分布而改变，提示呼吸音产生于外周气道。同样地，吸气音也可能来源于外周气道，而呼气音可能产生于较大气道，因为终末细支气管的气流率很小，不足以产生呼吸音。疾病过程改变了气道或气流动力学，于是产生异常呼吸音和附加音，通过狭窄气道的气流或气道压突然改变，引发固体结构振动而发声。 产生于固体组织机械振动的呼吸音通过空气、体液或组织的不同介质，以不同的速度传导，其频率、强度及时限可以测量。频率以赫兹（Hz）测量，是指每单位时间所发生的振动数目。临床工作中，以音调描述声音的频率，高音调表示高频率，低音调表示低频率。强度是指产生呼吸音振动的响度，以振幅表示。时限是指呼吸音振动持续的时间，以毫秒（msec）测量，而人耳能听到的只是长短或连续与中断。 2. 呼吸音的分类 正常呼吸音有气管与主气管音，在其他胸壁听到的正常呼吸音，以上两者之间听到的是支气管肺泡呼气音。气管与主气管音产生于紊乱气流，声音响，在相应部位整个吸气与呼气都可听到。在其他胸壁听到的正常呼吸音的声音较弱，整个呼吸周期也都可听到。支气管肺泡呼气音是正常呼吸音的第三种，在主支气管与小气道之间听取，其音调和时间介于主支气管音与正常呼吸音之间，吸气和呼气的时限相等。 3. 正常呼吸音 广义的定义为，通过健康人胸壁听到的呼吸音，包括气管音、支气管音、肺泡音、支气管肺泡音以及经口腔听到的声音。三个变量会影响听诊过程的正常呼吸音：声源与胸壁的距离、声音传导途径及发声的部位。 3.1 气管和支气管呼吸音 正常人在气管和主气管听到的呼吸音由紊流引起。气管呼吸音为粗而高调，在气管上方听取，吸气末有暂短的间歇，呼气长于吸气，吸气与呼气比率为1:2到1:3,频率分布在200~2000 Hz.气管与主支气管呼吸音在胸骨两侧第2到第4肋间隙，脊柱两旁从第3到第6肋间隙听取。支气管呼吸音声大，音调可变，整个吸气和呼气均可听到，听诊的部位在胸骨和脊柱稍外的两侧。 3.2 肺泡呼吸音 产生于气流类型的变化，通过肺组织与胸壁传导，正常肺泡呼吸音比气管和支气管呼吸音弱。吸气清晰，之后即可随之呼气，但当气流率迅速下降和紊流到达中心气道时，呼气音锐减。吸气与呼气比率为3:1到4:1,声频分布在200~600 Hz. 3.3 支气管肺泡呼吸音 支气管肺泡呼吸音在前后中心大气道旁听取，其音调和时限居于肺泡与支气管呼气音之间，吸气与呼气相等，两者比率为1:1.支气管肺泡呼吸音呈低调，比支气管呼吸音弱，也不太粗糙。 3.4 呼气时限和呼气与吸气时间比值 正常呼吸周期为吸气-呼气-间歇3个阶段的周而复始的过程。正常肺泡呼吸音吸气与呼气时间比值约为3:1,当用力呼气时，其时间通常小于5 s,大于此值提示有弥漫性气道阻塞。病理研究发现，随着一秒钟用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）下降，小气道病变加重，说明呼气时间延长能较好地反映小气道的病变和功能状态。评估呼气时间延长的方法有两种：①呼气时限绝对延长，大于5 s有临床意义。②呼气与吸气的时间比率增加，正常约为1:3,大于此值者为呼气延长。根据笔者观察，若呼气时间等于吸气时间，表示呼气时间轻度延长；呼气时间大于吸气时间为中度延长；呼气时间大于吸气时间2倍或以上者为重度延长，分别反映气道阻