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医院临床科室医疗质量考核评分标准 ? 科室：得分： ?考核评分项目 ? 分值考核 ?内容考核检查 ?方法扣分原因得分 ?医疗质量 ?组织与管理 ?3?各专科有主任、 护士长、质控员组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查 (病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 ?提问“质控小组”成员2人：介绍质量自查情况；查质控手册、科主任手册、护士长手 册记录；未开展工作扣2分；无记录每本手 册扣1分。 ? ? 医疗规章制三级医师查房制度 ?3?住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者 2日内(重、危患者24小时内)必须有一次上级医师查房审查新入院及危重患者的诊疗计划；病 危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）主任医师查房每周有1次记录，要求谁签字谁负责。抽查5份住院病历。询问在院病人5人，未按时限完成查房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分， 未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分； 查房病程录不确切或不规范一处扣1分。 ? ?急诊会诊制度 ?1?急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在30分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。 ?抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病 人；现场模拟呼叫，或根据投诉意见一次不 到位扣1分，发现一人不及时扣1分。?疑难危重?病例讨论 ?1?普通病人入院一周、危重病人入院三天内不能确诊或疗效不确切的病例，应举行讨论会， 并有讨论记录，讨论记录应符合规范。查入院10天内病例或危重病例 5例,查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣0.5分, 记录不及时每例扣0.5分。 ? ? 执业医师法执行情况 ?3?检查科室无证照医师、 护士书写医疗文书有无上级医师、护士签字 ? 查运行病历10份，发现1例扣0.5分 ??死亡病例讨论制度 ?2?住院病人死亡后一周内举行讨论由科主任或副 主任以上职称的医师主持 ;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸 取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录 本，发现一例未讨论不得分，讨论记录不规 范一处扣0.5分。 ?围手术期管理制度 ?手术科室 ? 6?对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、 手术适应证、手术方式、麻醉方式、 输血选择、预 防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录， 择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小结， 完成常规的术前准备及必要的辅助检查， 新技术、新业务 手术须履行审批手续；术后首次病程记录在术后 即时完成，术者（或一助）24小时内规范完成手 术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同 意书内容完善、签名符合规定。 ? 查大、中手术病历3份，无术前讨论记录 每例扣1分，无术者、麻醉医师查房记录每 例扣1分，无术前小结每例扣1分、新技术、新项目手术无审批每例扣1分；术后首次病程记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每例扣1分，术者未及时签名每例扣分；输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣2分，无医师签字每例扣1分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助 检查扣1分。 ? 医疗规章制度医疗安全制度 ?8?坚持“三查七对”发现差错及时登记， 小差错报 告科主任；大差错及时上报医务部，发生医疗纠 纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科 主任和当事人要配合医务部处理； 杜绝医疗事故 的发生。 ?查差错登记本，如差错未登记或未上报一起 扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣 4分，不配合医务部处理医疗纠纷一起扣4 分， ?发生大差错、医疗事故的科室扣8分。 ? ?病案质量20?甲级病历率达≥90％， 无丙级病历；输血病历书 写质量符合规定； 归档病案按病案管理规定及时 完成(按病案评分标准)。 查出院病历按病历书写质量标准评分， 一份乙级病历扣1分，丙级病历一份扣5分；抽 查输血病历2份，输血相关记录不符合规范 要求，每份扣1分，无输血同意书或输血同 意书无患者/近亲属签名，每份扣1分。本月出院病历未按时归档每1份扣0.5分。 ? ? ? ? ? 处方合格率 ? 2?≥95%?抽查门诊及住院处方各20份，一项不达标扣0.5分。 ? ?合理用药药品比例3? 手术科室药品比例40%，非手术科室42%? 每超1个百分点扣1分 ? ? ? 抗生素应用 要求抗生素预防用药、治疗抢救用药合理，且