呼吸消化专科护理常规..docVIP

第一章　呼吸系统疾病护理常规 第一节　肺炎动态护理常规 【肺炎】 是指肺泡腔和间质组织在内的急性肺实质感染性病变。按其病变范围可分为大叶性肺炎、肺段或小叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎。按病因分类可分为病毒性、支原体性、立克次体、细菌性、真菌性肺炎等。成人最常见的病因是细菌感染，如肺炎链球菌、厌氧菌、金葡球菌等，而肺炎支原体是年龄较大儿童和青年人的常见感染病因。婴儿和儿童的主要肺炎病原体是病毒，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒等。本病属中医“风温咳嗽”范畴。 【症状特点】 1、细菌性肺炎：发病之前常有上呼吸道感染症状，起病急骤，通常有高热，体温在数小时内可上升至39℃－40℃。胸部刺痛，随呼吸和咳嗽加剧。咳嗽，咳铁锈色或少量脓痰。常伴有恶心、呕吐，周身不适和肌肉酸痛。其症状和体征可因感染病菌的不同而有所差别。 2、病毒性肺炎：起病多较急，可有头痛、乏力、肌肉酸痛、发热、咳嗽、干咳或少量粘痰等症状，流感病毒肺炎开始为典型的流感症状，12－36小时内，呼吸增快，进行性呼吸困难、紫绀，可发生呼吸衰竭及休克，两肺可闻及湿罗音或哮鸣音。 3、支原体肺炎：最初症状类似于流感，有周身不适，咽喉疼痛和干咳，随着疾病发展，症状加重，可出现阵发性气促等症状。 4、吸入性肺炎：为液体、颗粒性物质或分泌物进入下气道引起。多见于久病卧床的病人，如吸入量大，可引起急性肺损伤或阻塞远端的反复感染。出现急性呼吸困难，呼吸急促及心动过速或发热、咳嗽、咳痰等类似细菌性肺炎的症状。 【检验改变】 1、白细胞检查　细菌性肺炎时白细胞总数增高，一般可在（15－30）×10/L（15000－30000/mm3）,分类中性粒细胞在0.6－0.9，并有核左移现象，胞浆中可有中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞大多数正常或降低。 2、四唑氮蓝试验（NBT）　细菌性肺炎时中性粒细胞吞噬活力增加，形成NBT阳性细胞增多。如阳性细胞＞10%（正常＜10%），提示细菌感染，而病毒感染则不增加。 3、C反应蛋白（CRP）　细菌感染时，CRP浓度上升（上升的阳性率可达40%－90%），而非细菌感染时则上升不明显，对细菌性肺炎的诊断和鉴别诊断有较高的价值。 4、病原学检查 4．1细菌病原学检查：气管吸出物、胸水、脓水、脓液及血液作细菌培养，有助于病原学诊断。 4．2病毒病原学检查：取鼻咽拭子或气管分泌物作病毒分离，虽阳性率高，但需时间较长，不能早期诊断。 5、血液气体分析 对重症肺炎有呼吸衰竭者，血液气体分析在诊断和治疗上都有重要作用。 6、X线检查 轻症或早期仅见两肺内、中带纹理增粗，肺门影增宽。随后出现小点片状阴影，以两肺下部、心膈角及内、中带较多见，很少融合成大片。如支气管痰堵，可发生部分肺不张或局限性肺气肿。有合并症者可出现相应改变。如并发脓胸，早期示肋膈角变钝，积液多时，患侧呈一片致密阴影，纵膈心脏向健侧移位。并发脓气胸者，患侧胸膜可见空气液平面。肺大泡的空腔形成迅速，易变，壁薄，多无平面，短期可自行消失。 【观察要点】 1、定时测血压、体温、脉搏和呼吸。 2、观察精神症状，是否有神志模糊，昏睡和烦燥等。 3、观察有无休克早期症状，如烦燥不安、反应迟钝、尿量减少等。 4、注意痰液的色、质、量变化。 5、密切观察各种药物作用和副作用。 【护理常规】 【症状护理】 1、呼吸困难的护理 1．1取坐位或半坐位。 1．2应及时给予合理氧疗。 1．3保持呼吸道通畅，必要时给予吸痰。 1．4严密观察病情，随时注意病人的体温、脉搏、呼吸、血压、神志的变化。 1．5根据病情备好抢救仪器、物品、药物等。 2、高热的护理 2．1卧床休息，有谵妄、意识障碍时应加床档注意安全。 2．2监测体温：体温在37.2℃以上者，每日测4次体温，体温在39℃以上者，应每4个小时测体温一次，遵医嘱给予药物降温，或行物理降温，30-60分钟后复测体温。 2．3环境的温度与湿度：室内温湿度适宜（温度为18-20℃，湿度为55-60%），空气清新，定时开窗通风，但注意勿使病人着凉。 2．4加强监测：了解血常规、血球压积、电解质等变化，在病人大量出汗、食欲不振及呕吐时，应密切观察有无脱水现象，做好口腔护理。 2．5注意观察病人末梢循环情况，高热而四肢厥冷、发绀等提示病情加重。 3、咳嗽、咳痰的护理 3．1鼓励病人多饮水。 3．2指导病人有效的咳嗽、咳痰。 3、3遵医嘱给予祛痰药和雾化吸入。 3．4无力咳痰者给予吸痰，并严格执行无菌操作。 4、胸痛的护理 4．1协助病人取舒适卧位。 4．2避免诱发和加重疼痛因素。 4．3指导病人病人使用放松技术或分散病人注意力。 5、休克性肺炎的护理 5．1仰卧中凹位，抬高头胸部20°，抬高下肢30°，有利于呼吸和静脉血回流。 5．2密切观察病情变化，意识状态、血压、脉搏、呼吸、尿量、体温、皮肤黏膜色泽及温