围术期心跳骤停的有关问题(杨天德)..docVIP

围术期心跳骤停的有关问题 第三军医大学新桥医院麻醉科 杨天德(重庆 400037) 心跳骤停(cardiac arrest,CA)是围术期最严重的突发事件，抢救成功率低、死亡率高、直接威胁到病人的生命安全，而CA(尤其是术中CA)发生率和抢救成功率的高低是衡量一个麻醉科医师、甚至一个麻醉科麻醉质量和综合救治水平的重要指标。因此，关注围术期CA是麻醉医师职业生涯中永恒的主题。围术期CA（尤其是术中CA）的发生人们往往归咎于麻醉科医师，其实这是一个偏见。为什么麻醉科医师会成为各种原因引起CA的替罪羊呢？本文在复习文献的基础上,就围术期CA的有关问题，谈点个人的看法，供同道们商榷。 1围术期CA的分类、发生率和发生时间 1.1围术期CA分类 依据CA发生与麻醉的关系大致可分为：非麻醉相关CA（cardiac arrest not related to anesthesia,NACA）和麻醉相关CA（cardiac arrest related to anesthesia,ACA）,后者又可分为部分与麻醉相关的CA（cardiac arrest partially to anesthesia,PACA）和完全与麻醉相关的CA（cardiac arrest totally related to anesthesia,TACA）,其中NACA的发生率是ACA发生率的3倍多，而NACA的死亡率是ACA的3~6倍。部分与麻醉相关和完全与麻醉相关的心跳骤停各占50%。也有人将与麻醉有关的CA分为麻醉相关CA（cardiac arrest related to anesthesia,ACA）、可归因于麻醉的CA（anesthesia-attributable cardiac arrest，AACA）和麻醉促发的CA（ anesthesia-contributory cardiac arrest，ACCA）。还有人将围术期CA分为致命性CA（fatal cardiac arrest,FCA）和非致命性CA（non-fatal cardiac arrest,NFCA），CA都是致命的，作者可能是根据抢救的结果来划分的。 1.2围术期CA的发生率 围术期CA的发生率各家报道不一，平均发生率大约在6.0~8.5/10,000(人次),有的高达15~18/10,000，与麻醉相关的CA发生率在0.3~1.1/10,000左右。围术期死亡率约为70~80/10，000,而与麻醉相关的死亡率在7/10,000左右。 1.3围术期CA的发生时间 围术期CA可发生在围术期任何时间，但绝大多数发生在术中和术后7天内。与麻醉相关的心跳骤停，大约有25%发生在麻醉诱导期（绝大多数与麻醉完全相关）、很大程度与麻醉药及相关药物引起的组胺释放有关、抢救成功率最高，25%发生在维持期、绝大多数为与麻醉部分相关，另外50%发生在恢复期，多与未意识到的呼吸抑制有关、死亡率最高。 2围术期CA的发生原因与影响因素 2.1围术期CA发生的原因 围术期CA发生的原因极为复杂（如缺氧、酸中毒（pH7.1）、低血压、不良神经反射、电解质紊乱、药物因素、心脏直接受刺激等等）、且受多种因素影响。不同原因引起的CA的最终途径不外乎使心肌收缩力减弱、冠状动脉灌注不足、血流动力学紊乱和心律失常等四个环节。有作者报道了法国1989~1999十年72959例病人手术后24小时内的死亡情况，共144例死亡（死亡率为1.97/1000），引起心跳骤停的原因：用药因素（medication related events）40%，中心静脉通路并发症（complications associated with central venous access）20%，气道管理问题（problems in airway management）20%，不明原因或迷走反应（unknow or possible vagal reaction）13%。一例为围术期心肌梗塞。他们认为用药因素、气道管理和中心静脉通路并发症是大多数围术期心跳骤停的原因。 2.2围术期CA发生的影响因素 影响围术期CA发生的因素包括病人的全身情况、年龄、手术种类与部位、麻醉方法和药物选择、术前与术中的疾病状况、病人的特异质以及其它的人为和非人为的因素，现分述于后。 2.2.1病人全身情况对围术期CA的影响 病人全身情况一般采用美国麻醉医师协会的身体状况评分的标准（(American Society of Anesthesiologists physical status classification,ASA grade)来评定。早就有人注意到病人的死亡与ASA分级明显相关(其中ASA≤2的病人，死亡率仅为0.4%；而ASA≥4病人，死亡率为7