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探讨逆行输尿管镜钬激光治疗肾结石 摘要： 目的 探讨逆行输尿管镜钬激光治疗肾结石的有效性和安全性。方法 应用逆行输尿管镜钬激光碎石治疗肾结石患者23例。结果 术后患者复查腹部平片结石排净率91.3%(21/23)。结论 逆行输尿管镜钬激光碎石治疗肾结石具有安全、疗效可靠、损伤小、住院时间短的优点，值得临床推广。 关键词： 逆行输尿管镜;钬激光;肾结石 肾结石是泌尿外科常见病之一，如不及时诊断及治疗，可引起肾绞痛、肾积水、泌尿系感染、肾功能损害，甚至危及生命。我院自XX年至今采用逆行输尿管镜钬激光碎石治疗肾结石患者23例，效果良好，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组患者共23例，男14例，女9例，年龄21～65岁。左侧肾结石10例，右侧肾结石13例。术前行腹部平片(KUB)及超声检查，KUB示阳性结石影21例，超声示17例有少量肾积水，6例无合并肾积水。结石1.2～2.0 cm 20例，2.1～2.6 cm 3例。KUB无阳性结石影2例。 　　1.2 治疗方法 连续硬膜外麻醉，患者取截石位，在监视器观察下输尿管镜经尿道置入膀胱，观察膀胱及双侧输尿管口情况，直视下将F3输尿管导管置入输尿管开口作安全导丝，沿导管用“直入法”或“上挑法”插入输尿管镜。有时也可外旋镜体入镜或用抖动的方法入镜[1]。直视下在安全导丝引导下入镜，找到结石，将钬激光光纤通过输尿管镜操作孔置入，激光能量参数设定在1.5～2.0 J/8～10 Hz以内，根据碎石效果随时调节功率大小。冲水保持视野清晰，直视下将钬激光光纤顶端触及结石并抵住，采用连续脉冲间断发射法粉碎结石，将结石粉碎至2 mm以下。术后均留置双J管(F5)内引流，4～6周后拔除。术后留置尿管2～3天，常规静脉滴注抗生素3～5天。 　　2 结果 　　所有病例术后2～3天拔除尿管后均有碎石排出，术后腰痛2例，予对症处理后缓解。术后3～5天康复出院。术后3周随诊复查KUB 21例结石全部排净，2例患者术中碎石过程中小结石进入肾小盏残留，行体外冲击波碎石1次后结石排净。术后4～6周内全部患者门诊膀胱镜下顺利拔除双J管。本组中无发生明显肉眼血尿，无并发输尿管穿孔、断裂。 　　3 讨论 　　肾结石是泌尿外科的常见病，治疗方法很多，有传统的开放式手术取石、体外冲击波碎石、经皮肾镜碎石术等，总的处理原则是解除梗阻，保护肾功能。 　　传统的开放手术取石对患者创伤大，随着科技的发展，除对那些需同时解决解剖异常的结石患者，传统的开放手术在肾结石的治疗中应用已逐步减少。体外冲击波碎石治疗肾结石过程中，对较大的结石处理容易出现输尿管“石阶”，较硬的结石需行多次碎石，而两次体外冲击波碎石治疗间隔时间以10～14天为宜[2]。而多次碎石后容易导致肾萎缩，所以体外冲击波碎石存在治疗次数多、时间长、排石问题多等缺点。经皮肾镜取石术可以迅速有效地祛除肾结石，但对于积水少或无积水的患者有容易肾出血、影响手术操作或需分期手术处理等缺点。 钬激光治疗肾结石近年在国内应用于临床。钬激光产生脉冲式近红外线激光，波长2 100 nm，工作模式为脉冲式，脉冲持续时间250 μs，可通过200～600 μm的石英光纤传输和发射[3]。钬激光碎石的主要机制是有很好的结石消融效应，经汽化后产生的能量可通过光纤传导至结石，从而导致结石破裂。不同成分的结石所需的能量不同，钬激光的设置有能量-脉冲-功率等不同参数，可依据碎石效果设定。本组应用逆行输尿管镜钬激光碎石治疗肾结石，术后3周复查KUB 21例结石全部排净，2例患者因术中碎石过程小结石进入肾小盏残留，行体外冲击波碎石1次后结石排净，疗效满意。从本组病例的治疗中，我们体会到：(1)术前常规行静脉尿路造影排除输尿管狭窄、畸形;(2)手术关键是能否顺利入镜至结石处，需注意输尿管镜的进镜应始终在直视下进行，遇到进镜困难时需及时调整入镜角度，严格遵循“不见管腔不推镜”的原则;(3)患者取截石位，碎石过程中取头高斜坡位，予激光光纤轻抵结石，用“蚕蚀法”逐渐粉碎结石至2 mm以下，必要时可适当垫高患侧腰部;(4)碎石过程中激光作用于结石表面会形成一阵“气雾”，影响视野，稍微等待或低压冲洗后关闭入水通道，开放排水通道，可消散气雾，视野不清切忌盲目连续发射脉冲，否则容易造成肾组织损伤;(5)逆行输尿管镜钬激光治疗肾结石适用于体外冲击波碎石定位困难、X线阴性结石、结石2.0 cm左右、肾积水少或无肾积水患者;(6)术后常规留置双J管，既可防止因输尿管壁充血水肿、引流不畅至肾绞痛或“石阶”形成致肾积水。 　　本组资料显示：逆行输尿管镜钬激光碎石治疗肾结石具有以下优点：(1)碎石精确，碎石效果高，可粉碎任何成分结石;(2)疗效安全可靠，组织损伤少，术后恢复快，是除传统开放手术、体外冲击波碎石、