新版麻疹监测病例流行病学个案调查表及填表说明..docxVIP

麻疹监测病例流行病学个案调查表第一部分 流行病学个案调查（现场调查用）一、传染病报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名： ）1.3 身份证号： 1.4 性别*： 男 女 1.5 出生日期*： 年 月 日（公历）a.年龄*： （单位： 岁 月 日，如出生日期不详,可填写实足年龄）1.6 患者工作单位： 联系电话： 1.7 病人现住址属于*： 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外籍1.8 病人现住址*： 省 地(市) 县(区) 乡（镇、街道） 村(居委)1.9 患者职业*： 幼托儿童 散居儿童 学生(大中小学) 教师 保育员及保姆 餐饮食品 商业服务 医务人员 工人 民工 农民 牧民 渔（船）民 干部职员 离退人员 家务及待业 其他 不详1.10 病例分类*： 疑似病例 实验室诊断病例 临床诊断病例1.11 发病日期*：20 年 月 日1.12 诊断日期*：20 年 月 日 时1.13 死亡日期 ：20 年 月 日1.14 疾病名称：法定传染病： 1.15 填卡医生： 1.16 报告单位： 1.17 接触者有无相同症状： 无 有1.18 备注： 二、流行病学调查信息2.1 报告日期*：20 年 月 日2.2 调查日期*：20 年 月 日2.3病例户籍*： 中国大陆 中国香港 中国澳门 中国台湾 其他国家_______户籍地址（大陆户籍填写）*： 省 地(市) 县(区） 乡(镇、街道） 户籍地相对现住址类型： 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外国如非本县区，发病时在现住址居住时间*： 7日 7-21日 22日-3月（不含） ≥3月（注：如为外籍或港澳台病例，则选择在中国大陆居住时间）2.4是否在集体单位（学校、幼儿园、工厂等）*： 是 否 不详如是，所在集体单位具体名称： 2.5 是否发热*： 是 否 不详 如是，则发热日期为*：20 年 月 日2.6 是否出疹*： 是 否 不详 如是，则出疹日期为*：20 年 月 日2.7其他临床症状*：咳嗽 是 否 不详 卡他性鼻炎 是 否 不详结膜炎 是 否 不详 口腔黏膜斑 是 否 不详淋巴节肿大 是 否 不详 关节炎/关节疼痛 是 否 不详2.8是否有其他并发症*： 是 否 不详疫苗种类：1=麻疹/风疹单苗 2=麻-风联合 3=麻-腮-风联合 4=麻-腮联合5=麻腮风水痘联合6=不详具体为 肺炎 腹泻 肠炎 脑炎 脑膜炎 耳炎 其他 2.9含麻疹/风疹成分疫苗接种史（须详细填写） a.含麻疹成分疫苗剂次数*: 0剂 1剂 2剂 ≥3剂 不详i 如接种过，第1剂接种日期：______年___月___日 疫苗种类： 1 第2剂接种日期：______年___月___日 疫苗种类： 1最后一剂接种日期：______年___月___日 疫苗种类： 1Ii免疫史信息来源： 预防接种证 接种卡 接种信息系统 家长回忆iii如为15岁儿童且未按照免疫程序完成应接种剂次数（注：8～17月龄应已接种1剂，≥18月龄应已接种2剂），其主要原因是_______ b.含风疹成分疫苗剂次数*: 0剂 1剂 2剂 ≥3剂 不详i 如接种过，第1剂接种日期：______年___月___日 疫苗种类： 1 第2剂接种日期：______年___月___日 疫苗种类： 1 ii免疫史信息来源： 预防接种证 接种卡 接种信息系统 家长回忆2.10出疹前7～21日是否去过医院*: 是 否 不详 医院名称日期2.11是否与实验室确诊麻疹病例有流行病学关联*:? 是 否 不详是否与实验室确诊风疹病例有流行病学关联*:? 是 否 不详2.12 是否为已怀孕妇女： 是 否 不详； 若是，发病时怀孕周数： 2.13是否为一起麻疹或风疹暴发疫情的病例*: 是 否如是，是否为一起新的暴发*: 是 否 暴发编码: - - -2.14可能的感染地*： 中国大陆 香港 澳门 台湾 其他国家____ 不详如为中国大陆，具体为： 省 地（市） 县（区）详细感染地来源（尽可能具体到地区及单位） 详述判断依据（尤其阐明出疹前7～21日详细活动情况）： 2.15 个案调查备注： 三、标本采集情况3.1是否采集第一份血标本*： 是 否 采集日期：20_____年_____月_____日3.2是否采集第二份血标本*： 是 否 采集日期：20_____年_____月_____日