郝玉明-深静脉血栓的防治进展答题.ppt

深静脉血栓的诊治进展 deep venous thrombosis—DVT 河北医科大学第二医院心内科 郝玉明 前 言 多年来人们主要关注动脉疾病较多，对静脉疾病关注较少 而实际上静脉疾病也很常见（主要是深静脉血栓）——发病率约为1‰。 何为深静脉? ——深静脉又叫伴行静脉。与同名动脉伴行，行程与同名动脉相同。收纳引流范围与同名动脉大体相同。 位于深筋膜深面 深静脉血栓 深静脉血栓包括下肢静脉和盆腔和腹腔静脉 下肢深静脉血栓最常见—— 如果高度怀疑深静脉血栓而下肢有不能发现时应检查盆腔和腹腔（强化CT） 深静脉血栓的危害 致命性肺栓塞 肺动脉高压 截肢 血栓栓塞后综合征 深静脉血栓危害 截肢 血栓后综合征(post-thombosissyndrome，PTS) ，即由近端静脉堵塞致静脉回流障碍以及由静脉瓣膜破坏导致的静脉逆流两者并存，引起下肢静脉高压及相应的临床表现，表现为患肢常出现肿胀、静脉曲张甚至慢性溃疡。给患者的生活质量带来严重的影响。 有超过50％的DVT患者在两年之内发展成为PTS，10年PTS发病率甚至高达70-90％ 深静脉血栓 临床有意义： ——下肢深静脉 ——腹腔深静脉 深静脉血栓该谁管？ 为了病人，多科室医生 都应该了解静脉疾病 ——血管外科、呼吸内科、 心血管内科、骨科、妇科、 肿瘤科、老年科—— 深静脉血栓的防治思路 预防 早期发现（筛查）——诊断 早期治疗 ——并发症诊疗 ——内科治疗 ——外科治疗 ——介入治疗 后期管理 深静脉血栓危险人群——特殊人群 活动受限、年龄75岁以上、有DVT和肺栓病史、急性心衰、慢性下肢肿胀、下肢偏瘫被认为是老年人发生DVT的六大因素。其中最危险的因素是卧床时间超过14天，发生DVT的危险值是5.6倍 心脏病患者——心肌梗死、心力衰竭，卧床，下肢水肿，股动脉途径介入术后加压包扎和制动、中心静脉插管 深静脉血栓危险人群_特殊人群 关注自身深静脉血栓风险 长期站立—— 医生（导管室）、护士 “经济舱综合征”—— 门诊医生 医务人员肺栓塞案例 深静脉血栓预防 从深静脉血栓机制角度：血流瘀滞、静脉壁损伤和高凝状态 了解高危人群 卧床患者注意功能锻炼——肢体活动（调动第二心脏——小腿肌肉） 梯度压力弹力袜 低分子肝素使用 早期筛查 大约80％的深静脉血栓患者没有任何临床症状，但猝死常常是该疾病的首发症状和唯一的临床表现，猝死的原因即为“肺栓塞”：在70-90％的肺栓塞患者中能检查到深静脉血栓。在美国资料统计：肺栓塞死亡率仅次于癌症、冠心病，位居第三。故而深静脉血栓被称为“沉寂的杀手”。 ? 要早期发现和重视深静脉血栓诊断 早期筛查 临床表现 下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状，疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。 下肢深静脉血栓形成可以分成哪几类?一般可以分为三种类型：周围型、中心型和混合型。还有两种特殊的类型：股青肿与股白肿，这两种均是下肢DVT的紧急情况，需紧急手术取栓，方可挽救患肢。? ? 早期筛查 辅助检查 ——血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，敏感性较高(99％)。急性DVT，D－二聚体大于500 g／L有重要参考价值。它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异。排除意义 ——超声检查 其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在93％ ～97％ ，特异性保持在94％～99％? 血栓筛查 放射性核素血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显像，对DVT诊断是有价值的无创检查。 螺旋CT静脉造影(computed tomo-venography，CTV)：是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况 静脉造影：是DVT诊断的“金标准”。 DVT治疗 DVT治疗的目的 ——是抑制血栓蔓延，清除血栓，恢复静脉的通畅性以及保护静脉瓣膜的结构和功能，预防和降低PE的发生率和死亡率， 降低PTS（血栓后综合征）的发生率。DVT患者可产生血栓后综合征（Post-thrombosis syndrome, PTS）, 致患者长期疼痛，严重影响生活和工作，甚至丧失劳动和活动能力， DVT治疗 有效地抗凝治疗不仅可以抑制DVT的扩展，还可以减少PE的发生，降低DVT的复发，研究表明有效的抗凝治疗可以减少50％致死性PE的发生 DVT的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素（肾功能不全或孕妇慎用 ）。对于急性DVT患者。推荐皮下注射低分子肝素1次／1