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城市（农村）低保申请接收登记表 序号 申请人姓名 身份证号 现居住地 联系方式 接收材料 接收 时间 申请人或 代理人签字 接收人 签字 注：此为乡镇（街道）低保服务窗口接收申请登记薄内页。  乡镇人民政府（街道办事处）： 我家现居住在　　　　　　　　　　　　　　，家庭生活困难，申请最低生活保障（城市低保□，农村低保□）。家庭成员、家庭财产、家庭收入等相关情况申报如下： 姓名 户籍性质 与申请人关系 性别 年龄 婚姻状况 健康状况 残疾等级 从事职业及单位 月收入(元) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合计 说明：1、“户籍性质”填列城市或农村；2、“与申请人关系”填列申请人、配偶、父子、母子、兄妹、儿媳、女婿、祖孙等；3、“婚姻状况”填列已婚、未婚、离异、丧偶；4、“健康状况”填列健康、多病、重病；5、“残疾等级”填列残疾证登记的等级；6、月收入包括工资性收入、基本生活费、养老金、赡（抚、扶）养费等所有收入。 1、机动车辆、船舶、工程机械□；2、两套以上住房或门面□；3、大型农机具□；4、注册公司或企业□； 5、存款及证券、债券□；（说明：有以上情况的在“□”处画“√”，无则在“□”处画“×”。） 1、水费: 元；电费： 元；燃料费： 元。2、通讯费： 元。3、物业管理费： 元。4、半年内购买大宗非基本生活必需品支出： 元（物品品名： ）。 有近亲属关系 的家庭成员 近亲属 人员姓名 近亲属人员工作单位及职务 近亲属人员与家庭成员的关系 备注 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 承诺：1、本人所提供的家庭基本情况和相关证明材料属实。如有虚假，对已冒领的低保金全部退回，并承担1-3 倍的罚款。 2、本人授权并配合低保管理部门对本人及家庭成员的收入、住房和财产等相关情况进行调查。（后附《重 庆市最低生活保障家庭经济状况核查授权书》） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 根据《重庆市城乡居民最低生活保障条例》、《重庆市人民政府关于切实加强和改进最低生活保障工作的意见》（渝府发〔2013〕22号）和相关政策规定，本人受共同生活的家庭成员委托，同意 区（县）民政局和本户提出申请的乡镇（街道）向所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门或机构查询、核对本家庭财产和收入状况。 申请人姓名 （指模 ）身份证号码 联系方式： 成员姓名 （指模 ）身份证号码 联系方式： 成员姓名 （指模 ）身份证号码 联系方式： 成员姓名 （指模 ）身份证号码 联系方式： 成员姓名 （指模 ）身份证号码 联系方式： 成员姓名 （指模 ）身份证号码 联系方式： 成员姓名 （指模 ）身份证号码 联系方式： 申请人（含家庭成员）授权签字： 年 月 日 备注：家庭成员为无民事行为能力、限制民事行为能力人的，由监护人代签；代签的需要本人按指模。表中成员姓名签字及指模真实性及法律后果由申请人负责。 最低生活保障申请家庭经济状况核对结果通知书（存根） 　　 经家庭经济状况核对，　　　　家庭不符合最低生活保障条件。具体情形为： 经办人： 　　　　　　　　　　　　　年　月　日 …………………………………………………………………