椎板切除术后OPLL是否持续进展..doc

椎板切除术后OPLL是否持续进展：最新影像学和临床证据 2013-01-22 21:50 来源：丁香园 作者：紫川秀第二 编辑： orthop010 后纵韧带骨化（OPLL）是指后纵韧带进行性异常生长，并出现钙化，最终可以导致脊柱椎管内狭窄，神经压迫，出现肢体功能障碍。该病1838年首次报道，但直到19世纪60年代因日本国内发病人数的增多而开始受到重视。该病通常发生在40岁以上的成年人群中，日本人发病率较高，约占2%，韩国约0.95%，美国人约0.17%-0.20%.近期有研究表明，OPLL的发病率在日本及非日本人群中均有所增加，可能的原因是目前影像学探测手段的进步对轻微的OPLL也能做到较好的探测。有一项研究表明，美国存在脊髓病或神经根病的患者中25%在影像学上可以出现不同程度的OPLL表现。 OPLL的一个重要临床表现是钙化斑块在纵向及横向两个方向持续生长（图1，2）。PLL的钙化在立位平片或者CT上可表现出特定征象，对应的在临床上则表现为持续加重的神经功能损害。因为PLL在椎管内解剖位置的关系，横向或纵向持续增加的骨化可造成椎管内脊髓可通过的空间狭窄，从而造成脊髓及相应神经根的压迫。 图1：骨化后纵韧带持续进展，发生脊髓压迫，B图椎板成型术后脊髓得到充分的减压，C图是数年后骨化病灶横向进展，造成脊髓的再压迫 图2：骨化韧带的纵向发展，造成脊髓压迫，B图示椎板成型术后脊髓得到减压，C术后数年患者出现脊髓再压迫。 已有较多研究表明，对OPLL造成的症状性颈椎病，前路或后路手术可有效的缓解早期临床症状。前路手术可通过直接切除钙化的后纵韧带，解压相应节段的脊髓，而后路手术如椎板切除或椎板成形术则是通过扩大椎管内径达到间接减压脊髓的目的，尽管通过手术治疗可有效的缓解临床症状，但后纵韧带纵向或横向的骨化是一个持续的过程，OPLL的持续进展可能导致间接减压手术失效。 尽管目前已经有较多影像学随访研究表明OPLL在持续发展，但目前很少有研究发现术后OPLL持续进展到需要再次手术治疗的程度。因此，间接减压术后哪些患者OPLL可能出现持续进展，而哪些因素最终可以导致OPLL进展后的神经功能恶化成为临床医生关心的几个热点问题。本文中对OPLL的病理生理学进行回顾分析，并对手术和保守治疗患者最终功能预后进行总结对比，以期为未来手术治疗OPLL策略贡献绵薄之力。 OPLL的病理生理学 目前关于OPLL的发病机制尚不十分清楚。某些环境因素及基因因素被认为和OPLL的发病相关。家庭调查及基因研究提示该病具有强烈的遗传倾向。家庭调查显示，对患有OPLL的患者而言，其父母患OPLL的概率为26%，而其兄妹患病率为29-44%。人类白细胞抗原（HLA）单体基因型也被认为和OPLL的发病相关。在OPLL患者同辈人群的遗传学研究中发现，存在2股HLA单体基因的患者及1股HLA单体基因的患者OPLL患病率分别为53%及24%，而在无HLA单体基因的患者人群中OPLL的发病率只有5%。其它类似研究发现OPLL患者的基因异常出现在HLA基因的6p位置附近，COLIIA2被认为和OPLL的发生相关，该基因就在这一区域表达。此外，患有OPLL的患者XI型胶原有过度表达，并有证据表明COLA1也和OPLL相关。VI型胶原的过度表达可为软骨细胞浸润，内生软骨生长提供支架，从而导致OPLL的持续进展。在OPLL的动物模型中，NPPS上的一个突变基因可以导致韧带的骨化。人类NPPS基因的多样化属性可能导致更严重的OPLL。 此外，在OPLL患者的PLL上发现促进骨形成的内源性生长因子。BMP是新骨形成的一类生长因子，当和正常人群相比，OPLL的患者非骨化的PLL上BMP的浓度较正常人群更高，提示这类患者的PLL有更高的骨化潜力。免疫组化研究提示BMP-2及转移性生长因子-β等在OPLL邻近软骨区域上的骨化基质及软骨细胞上有表达。 饮食因素对OPLL的发生也存在一定的影响。常进食腌制品的人群患有OPLL的概率较高。相反的，进食高蛋白饮食的人群，如鸡肉等，其OPLL的发生率较低。糖耐量异常及肥胖等因素可能增加OPLL的发病风险。一项日本国内的针对535例患者的流行病学调查研究显示，约28%的OPLL患者存在糖尿病，约18%的患者存在血糖临界值。最后，其它可能和OPLL相关的因素还包括低甲状旁腺素水平。因此，可以认为OPLL的发生是多因素作用的结果， OPLL的强烈遗传倾向以及其和内源性生长因子的紧密关系提示OPLL是一个持续进展的疾病。 OPLL的影像学表现 OPLL的诊断依赖在影像学片子上看到钙化的后纵韧带，在侧位X线平片上可表现为沿着椎体后缘纵向行走的高密度影。根据影像学表现，骨化的韧带可以分为四型（图3）：连续型，节段型，局限型及混合型。连续型OPLL表现为骨化的韧带跨越几