重症胰腺炎的急诊腹膜透析治疗题库.ppt

国内外重症医学对于腹膜透析的认识 腹膜透析的应用（P471-476） 腹膜是具有透析功能的生物半透膜，不仅有良好的渗透和扩散作用，还有吸收和分泌的功能，成人的腹膜面积为2-3平方米，较双侧肾脏的肾小球滤过总面积（约1.5平方）和一般的血液透析膜面积（0.8-1平方）为大。腹膜透析仍然是治疗急性肾衰竭，帮助患者渡过危险期的一种有效治疗方法。对于重症急性肾衰竭患者，连续性肾脏替代治疗可能优于腹膜透析。 腹膜透析（PD）原理是把腹膜当作天然的半透膜，通过弥散清除溶质，外科危重患者因为大多数人没有足够的腹膜面积进行物质交换，腹胀，导管渗漏，感染等，PD应用很受限。 ＰＤ 和 ＣＢＰ 均能有效清除 ＳＡＰ 患者体内各种炎症介质，稳定内环境，均是治疗 ＳＡＰ 的有效方法。 但 ＰＤ 方法简单、经济，能较快有效清除患者腹腔内和循环中各种炎症介质，稳定内环境，迅速控制病情， 此法符合我国国情， 在任何医疗单位均可开展，值得深入研究。 由于国内外应用 ＰＤ 和ＣＢＰ 治疗 ＳＡＰ 均为单中心、小样本研究，两种血液净化方式治疗 ＳＡＰ 确切疗效尚需大样本多中心随机双盲对照研究进一步证实。 AKI要关注残余肾功能吗？ 高容量的血液滤过会造成尿量的减少，不利于AKI肾功能的恢复？ Ⅲ 安全，快速，简单，经济？ Ⅳ 并发症少，无需抗凝 Ⅴ 有利于简化抗生素剂量的调节。 急性胰腺炎中抗生素的应用 根据肌酐清除率对抗生素剂量调整 CRRT和腹膜透析对抗生素的影响。 该病人早期血肌酐 300umol/l,计算肌酐清除率：23ml/min 腹膜透析相当肌酐清除率 ：10ml/min 按照肌酐清除率 33ml/min,计算泰能用量 0.25 q6h 后期血肌酐 150umol/l,计算肌酐清除率：46ml/min 腹膜透析相当肌酐清除率 ：10ml/min按照肌酐清除率 33ml/min, 计算泰能用量0.5 q6h 相对禁忌证　 ①近期内做过腹部外科手术者，特别是接受造瘘手术的患者，因 为此时有发生化学性腹膜炎的可能。但也有报道开腹探查术2d后成功 进行腹透的病例。 ②有较多腹部瘢痕或腹壁感染者。 ③对于肌肉发达以及高代谢状态的患者，BUN升高＞50mg/（L?d）最好选用血透，如进行腹透，应增加透析频率和时间。 ④患者为急性或严重的肺部疾病患者，腹透后有引起呼吸衰竭的可能⑤腹壁疝或腹股沟疝应先修补，待痊愈后方可进行腹透。裂孔疝时可采用小容量交换法进行透析。 ⑥对于有腹腔内感染的患者是否可立即进行腹透意见不一。对于急性细菌性腹膜炎的患者，部分人认为应控制感染后再做透析，但另一部分人认为可以立即进行腹透，在透析液内加用抗生素，并反覆灌洗腹腔可使腹膜炎更快痊愈。但不要采用CAPD和CCPD方法。对于真菌及结核性腹膜炎患者，多数人认为不宜采用腹膜透析。 谢谢！ 请批评指正！ 03-03 进食 03-05 出院 住院 21天 费用 96000 医保 70000 腹膜透析 10天。 国内外关于重症胰腺炎血液净化以及外科手术干预时机的观点 有条件的医院，可加用血液净化（ＣＢＰ）方法，稳定内环境，减轻急性肺、肾等器官功能的负荷，并可以吸附部分炎症介质，有利于减少炎症介质反应。 临床合并感染的手术治疗：“进阶式”治疗是近年普遍采用的治疗策略 。 第一步，外科引流，减压或缓解腹腔感染 ；第二步，清创手术，清除坏死组织。 两步骤均应遵循微创、有效的原则.? 经皮穿刺置管引流可作为首选引流方式。 适应证：①ＳＡＰ 早期腹腔积液渐进性增多，压迫周围器官；②有明显症状的急性胰周积液；③包裹性积液有感染证据；④可疑胰腺感染性坏死、胰周脓肿；⑤全身状况差、手术风险大和高龄等原因不适合外科手术。 部分患者充分引流后可避免手术。 腹膜透析治疗重症胰腺炎的特点 Ⅰ 清除炎症因子更有效？ 腹腔内，腹腔压力，弥散对流,分泌。 Ⅱ 有利于保护残余肾功能和急性肾衰的恢复？ Ⅲ 安全，快速，简单，经济？ Ⅳ 并发症少，无需抗凝 Ⅴ 有利于简化抗生素剂量的调节。 Ⅰ 清除能力的比较 HVHF较标准肾脏剂量的连续性静脉一静脉血液滤过可更好地增加对炎性介质的清除作用，但炎性介质的清除除了受其自身理化性质的影响外，还与治疗方式、血滤滤柱的筛选系数、跨膜压、膜的吸附能力、患者的血流动力学等诸多因素有关；同时，日前对全部细胞因子介质谱还不清楚。因此，不管是HVHF还是连续性静脉一静脉血液滤过，其清除炎性介质的机制尚不完全明了，有待进一步研究。 原理与机制 弥散 对流 吸附 500 5000 50000  LPS 100000 TNF-a 17400 Il-b 17000