医疗管理组准.doc

全市二级医院2013年年度评价现场检查标准 （医疗管理组） （一）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理和电子病历管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。（170分） 重点要求 检查方法与检查内容 分数 扣分依据 得分 1. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。 （76分） 1.1核心制度知晓情况。（12分） 抽查2个病区负责人、主治医师和住院医师各1人医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。 12 1.2首诊负责制。（8分） 抽查2个门诊科室医师各1人对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣4分，概念不清或掌握不全每人扣2分。 8 1.3查房制度。（8分） 抽查2个病区，各4份运行病历(外科、产科术后病历，内科、妇科抽查住院3-10天病历)，检查查房制度落实情况。入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，1处不符合要求扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次，发现1次扣1分。 8 1.4疑难病例讨论制度。（8分） 抽查2个病区疑难病例讨论本，检查2013年疑难病例讨论制度执行情况。1病区无疑难病例讨论本，扣4分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加扣1分；根据疑难病例情况，每缺少1个相关科室人员参加，扣1分；病历讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。 8 1.5危重患者抢救制度。 （8分） 抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。无医技科室和门诊危重患者抢救预案，1例扣8分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态，1例扣2分；无抢救药品目录扣1分，抢救药品准备缺1种扣0.2分，发现过期药1种扣1分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全，1例扣2分。 8 1.6 会诊制度。（8分） 抽查2个病区急会诊是否在10分钟内到场。抽查2个病区，每病区各3份会诊运行病历会诊制度执行情况。急会诊未在10分钟内到场的，1例扣2分；常规会诊未在48小时内完成，1例扣2分；会诊医师为主治医师以下资质，1次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、无签名等），1项扣0.5分。 8 1.7 术前讨论制度。（8分） 抽查外科系统2个病区三级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论或术者未参加讨论的，1例扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），1项扣0.5分。 8 1.8 死亡病例讨论制度（8分） 1.8.1（4分）抽查2013年以来死亡病例各2份，未在患者死亡后一周内讨论的，1例扣2分（若无死亡病例，向前追溯）。 4 1.8.2（4分）抽查2个病区的死亡病例讨论本及讨论内容。无死亡病例讨论记录本扣2分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），1项扣0.5分；访谈1名医师参加死亡病例讨论情况，1例不知晓扣1分。 4 1.9 交接班制度（8分） 参加1个病区的早交班，早交班无科主任（病区主任）参加扣2分；内容简单、重点不突出，1例扣1分；医护交班内容不符，1例扣1分；抽查2个病区的交接班记录本和病历。无交接班本，1个病区扣2分；夜班有处置，但病历中未体现，1例扣1分；交接班记录不规范（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），1例扣1分。 8 2.开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理。 （74分） 2.1开展医疗质量管理与控制工作。(14分） 医院有专门部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划；定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。1项不合格扣5分；追踪计划落实情况，1项未落实扣3分。 14 2.2 组织实施临床路径相关工作（40分） 2.2.1（2分）建立医院临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案，未建立的扣2分。 2 2.2.2（2分）建立临床路径管理持续改进机制，定期对临床路径变异原因进行分析、反馈，未建立扣2分；分析反馈不及时、效果不明显扣1分。 2 2.2.3（