医院管理年分细则.doc

湖南省乡镇卫生院管理年活动总结验收考核 考核内容 标准与要求 分值 考核方法 考核记录及得分情况 1、分级负责 成立领导小组，制订管理年活动方案和工作计划，县局内设相关科室、直管医疗卫生单位有指导乡镇卫生院管理年活动的明确职责。（查文件） 5 每项记2.5分。 未查到不计分。 2、专家指导 成立专家指导组，指导组是否下设了医疗、疾控、妇保、财务等指导小组。制定切合实际的督导检标准。 专家指导组每年逐乡镇卫生院进行了督导检查。（查文件、记录、检查汇总情况，专家指导每年不得少于一次） 20 每项记10分。 未查到不计分。 3、通报讲评 对专家检查指导的情况进行通报，并召开通报，讲评会每年最少1次（查相关资料、督导通报或讲评记录） 25 有资料酌情计分。 未查到不记分。 4、碰头会议 按要求定期召开碰头会议或管理年活动专题研究会。（查会议签到表、会议记录，碰头会每季度要求1次） 10 缺一次扣2.5分，有资料酌情计分。 未查到不记分。 5、信息直报 定期编写乡镇卫生院管理年活动简报。并及时逐级上报。（查管理年活动专刊或信息，每月或每季编写一期管理年活动信息简报） 10 已开展酌情计分。 未查到不记分。 6、行政督查 每年开展一次专项行政督导检查，与年终目标管理考核挂钩。（查检查方案、相关资料、记录等） 5 已开展酌情计分。 未查到不记分。 7、年度述职 每年召开县直医疗单位负责人、内设科室负责人关于乡镇卫生院管理年活动的述职会议。（查会议记录、述职报告等相关资料） 5 已开展酌情计分。 未查到不记分。 8、组织培训 卫生行政部门每年组织开展“三基”知识培训。（查相关培训图片、资料） 5 已开展酌情计分。 未查到不记分。 9、示范样板 按省厅要求，在辖区内树立示范样板，典型引路。并能创造本地特色。（查资料、走访或电话信访） 15 有，且特色凸显，酌情计分。不合实情不记分。 湖南省乡镇卫生院管理年活动总结验收考核考核 考核内容 标准要求 分值 考核记录及得分情况 1、院感控制与消毒隔离工作管理 （25分） 有院领导负责该项管理工作，指定有专人或兼职人员，负责具体工作。有相关制度和落实措施。（查资料，记录）， 一项没做到扣0.5分。 2 指定专人负责统一进购消毒药器械，所购产品三证齐全 （生产许可证、经营许可证、产品注册证 ）。询问三证知晓率，查证缺一项扣0.5分。 3 重复使用医疗用品处理程序要按：去污、冲洗、消毒、灭菌的原则进行，特殊物品按特殊消毒方法处理。传染病人用过的的物品独立按要求处理。（随机抽查用品、看管理记录）未按要求做到酌情扣分。 3 有一次性用品使用管理制度，产品购进、敛收、储藏、发放符合管理要求。(现场查看),发现一样不合格扣0.5分。 2 医疗用品使用坚持一人一用一消毒，如：压脉带、体温表、刷床巾、氧气湿化瓶等，均按要求消毒更换。（随机抽查、提问）一样不合要求扣0.5分。 3 一次性医疗用品做到一人一用一废弃，医用垃圾按要求分类收集、消毒、毁型、焚烧或深埋处理，有条件的送往指定机构统一处理。（现场查看、询问）， 一项不合格扣0.5分。 2 手术器材不得使用甲醛熏蒸进行消毒灭菌。（现场查看）。发现一次全扣。 3 考核内容 标准要求 分值 考核记录及得分情况 1、院感控制与消毒隔离工作管理 （25分） 各医疗工作区有流水洗手池，手术室用脚踏或长把龙头做好手的卫生清洗消毒，并使用洗手液和速效消毒液。 一项不合要求扣0.5分。 2 抽出的药液和开启的无菌溶液注明开瓶日期、时间，静脉输液用不得超过2小时，做各种溶媒不得超过24小时。（现场查看、提问）一项不合要求扣0.5分。 3 所有物品消毒均粘贴消毒指示胶带，有名称、时间、消毒者，包内放有指示卡，消毒灭菌合格率达100%。（随机抽查），一项不合格扣0.5分。 2 2、手术室、产房消毒隔离管理 （20分） 严格执行手术室、产房各项操作规程，建筑布局、物品流向符合院感控制要求与流程，有纱门纱窗。（现场查看）。不合要求酌情扣0.5分。 1 限制区、半限制区、非限制区划分清楚，标牌醒目，清洁工具分开使用，有手术室管理制度。(现场查看)。一项不合要求扣0.5分。 2 手术室内物品摆放整齐有序，环境清洁、无蛛网、无积灰、按规定每日做好手术室物品、空气、器件的清洁、消毒工作。并有消毒监测记录可查。一项不合要求扣0.5分。 2 无菌器件按规定消毒灭菌，包布无破损、无菌包规格大小合格，有消毒指示胶带，按消毒日期先后摆放，无过期包。（随机抽查），发现一项不合格全扣。 2 抢救器材、药品完好备用，随时保