骨科大手术后深静脉血栓形成的预防1讲稿.pptVIP

骨科大手术后深静脉血栓形成的预防 呵呵 先唠叨几句 思考 1：如何避免此类事情的发生？ 2：对于VTE的认识你又了解多少？ 3：对于相关的指南，你认识如何？ 相关概念 骨科大手术后易发生深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）及肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE） DVT：分近端及远端DVT，腘静脉以上部位为下肢近端深静脉血栓 PTE:血栓阻塞肺动脉或其分支导致肺循环及呼吸功能障碍 DVT与PTE统称静脉血栓栓塞症（VTE） 骨科大手术特指人工髋关节置换、人工膝关节置换、髋部骨折手术 静脉血栓形成的三个条件:凝血功能亢进、血流停滞、静脉壁损伤 术后发生DVT和PTE的病理生理 手术本身是深静脉血栓形成的高危因素  手术造成静脉壁损伤、静脉局部挫伤、轻微的撕裂伤均可导致DVT 的发生; 手术本身会引起高凝状态,手术期间血小板受到许多刺激,如凝血酶、二磷酸腺苷、肾上腺素和胶原等,使血小板发生集聚,这种过度刺激并可使血小板变态,导致凝集。 静脉血流滞缓特别是患者手术后制动,术后长期卧床,使小腿静脉流速相对缓慢; 骨科手术患者VTE的危险分度 流行病学资料－外科手术后VET发生率（％） * 第6届ACCP (American College of Chest Physicians )美国胸内科医生学会 流行病学资料－骨科大手术后VTE发生率（％）  症状：下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢DVT的三大主要临床表现 体征：1：患肢可凹性水肿，皮肤青紫或潮红，皮 温略升高。 2：深静脉走向可有深压痛。 3： Neuhof氏征阳性（腓肠肌压痛），Homan氏征阳性（膝关节自然屈曲，使患足背曲时疼痛）。 4：周围型及混合型DVT患者典型症状是腓肠肌僵直。 多普勒超声技术对外周静脉检查已很成熟, 方法简便其诊断下肢DVT敏感性可达76.1%.特异性100%,阳性预测值100%,且无创,安全,价廉 。西方国家多数DV T 流行病学调查也采用此项技术。因此, 对DV T 的检查基本是可靠的。 螺旋CT静脉造影( computed tomovenography, CTV) 　是近年出现的新的DVT诊断方法,可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 静脉造影是诊断DV T 的金标准, 但由于操作的复杂性、设备条件及费用高等原因, 临床上较少采用。 D-D（D-二聚体）是胶联纤维蛋白被纤溶美水解的特异性降解产物，其含量增高反应体内继发性纤溶活性增高，是体内血栓形成的标志物，其阴性结果可以排除DVT的诊断（D 二聚体500μg/L可以除外诊断）。 PET的诊断－临床特点 PET的诊断－辅助检查 胸片：常见两肺纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜渗出 血气分析：低氧血症 心电图：右心室负荷过重的心电图表现 放射性核素肺扫描：特异性不强 螺旋CT肺动脉造影敏感性及特异性可达95％，为急性PTE一线筛选方法：直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损.间接征象包括肺野锲形密度增高影条带状的高密度区或肺不张 肺血管造影：非侵入性检查无明确结果的可疑患者 超声心动图 血浆D二聚体测定：鉴别价值不大 骨科手术后DVT的预防措施 临床上尚不能根据临床、遗传、免疫等预测确定高危病例 不能根据个体危险因素进行分层次预防 应对所有下肢大型骨科手术患者进行积极预防 基本预防措施 在四肢或盆腔邻近静脉周围时操作精细 术后抬高患肢，不要在腘窝或小腿下单独垫枕 鼓励患者早期进行足、趾主动活动、深呼吸、咳嗽 早期下床 穿逐级加压弹力袜 机械预防措施 足底静脉泵 间歇充气加压装置 逐级加压弹性袜 药物预防措施(4种方法选1种) 术前12h或术后12－24h（硬膜外腔导管拔出后2～4h） 皮下注射常规剂量低分子量肝素；术后4～6h给常规剂量的一半，次日增至常规剂量 戊聚糖钠：2.5mg 术后6～8h 维生素K拮抗剂（华法林）：术前或术后当晚，出血危险较高，必须监测INR，在2.0-2.5左右 拜瑞妥（利伐沙班）：10mg 术后10h给予，口服两周，骨科大手术后延长至30-35天。 药物预防措施 对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊 药物方式 药物预防禁忌症 1.绝对禁忌症：A:近期有活动性出血及凝血障碍； B：骨筋膜室综合征； C：严重头颅外事或者急性脊髓损伤； D：血小板低于20X10 9/L; E 肝素诱发血小板减少症，禁用肝素和低分子肝素者； F：孕妇禁用华法林。 2.相对禁忌症：A：既往颅内出血； B：既往胃肠道出血； C：急性颅内损伤或肿