张琪慢性尿路感染的辨治经验..docVIP

慢性尿路感染的辨治经验 黑龙江省中医研究院 张琪 现代医学认为尿路感染，是由于大量病原微生物侵入尿路繁殖而引起的感染性炎症，可分为上尿路感染及下尿路感染，前者为肾盂肾炎，后者为膀胱炎。此病可概括在中医学淋病范畴，相当于热淋、寒淋、气淋、劳淋等。急性膀胱炎、急性肾盂肾炎具有明显的尿急、尿频、尿痛等尿路刺激症状，可有血尿、大量白细胞，中段尿细菌培养，菌落数大于105/ml等。 急性尿路感染采用合理的抗菌药物治疗有良好疗效。慢性尿路感染反复发作，用抗菌素效果不佳，或屡愈屡发作，迁延不愈，甚至有肾小管功能减退、肾影不规则、肾脏缩小、肾功能不全者。 从中医学对本病之探索，除热淋外，其余皆属于正气不足，不能防御外邪，或者防御功能减弱，以致有一点外因，如过劳、感寒或因情绪激动（上火）即发作，且随着频繁发作，邪愈甚，正气愈虚，痛苦难堪。 中医对本病认为正气虚邪气不除，《内经》谓：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”人体是一个有机的整体，所谓的正气既是保卫人体各个脏腑正常生理功能有机活力，又具有抗御外邪的功能。慢性尿路感染从中医角度属于劳淋、寒淋、气淋。其病因病机为正气虚导致邪气羁留不除，用西药抗生素或中药清热通淋之药无效。有的病人虽症状消失，但菌尿不消，白细胞不除，或一时消除，不久又复发，其原因在于正气不复，炎症即不能根除。治疗必须扶正祛邪，而犹须以扶正为主。 下面仅就劳淋、寒淋、气淋证治分别加以论述。 劳淋 劳淋方书有心劳、脾劳、肾劳之分，关键在于一个劳字，劳本身即含有正 气不足之义，心脾肾劳淋其症候既有相同的症候，又有不同的症候，因而必须辨证施治方能中肯，分述如下： 1.心劳 心劳者因思虑伤心而加重，同时出现小便滞涩，尿有余沥，尿频、尿急、尿痛，伴见心悸气短、口干舌燥、手足心热或见失眠等症状，舌尖红或边红苔薄干，脉象多见细数或小数，属气阴不足、邪热内蕴，治宜益气滋阴清热，宜益气清热解毒饮。 功能：益气补肾滋阴，清热解毒利湿 黄芪30-50克，太子参20克，石莲子15克，地骨皮15克，柴胡15克，赤茯苓15克，麦冬15克，车前子15克，山芋15克，枸杞15克，白花蛇舌草20克，蒲公英20克，瞿麦15克。水煎日二次温服 黄芪、太子参补气；石莲子、地骨皮、麦冬滋阴；山芋、枸杞补肾；蒲公英、白花蛇舌草、瞿麦、车前子清热解毒利湿通淋。本病由于气虚无力下达膀胱，气化失司，故黄芪、太子参为君；由于淋病日久缠绵不愈，耗伤阴液，用地骨皮、石莲子、麦冬滋养阴液，石莲子清心火，用枸杞子、山茱萸补肾阴以固摄下元为臣；车前子、赤茯苓、白花蛇舌草、蒲公英、瞿麦为清热解毒利湿通淋，则为祛邪之剂。本方以益气养阴以固本，清利湿热解毒以治标，正气复、邪气除则病愈矣。 病例一 时某某，女，44岁，某机关干部，2009年9月30日初诊 小便频、涩少、灼热，腰痛，舌红薄苔，脉象滑。患病三年余，经尿检，白细胞满视野，有时30-50/hp，细菌+，经确诊为慢性肾盂肾炎。曾用多种抗生素治疗，初用有效，继续用则无效，反复发作，稍过劳则发作，或感寒亦发作，经西药治疗无效，来中医门诊治疗。 诊断为劳淋，辨证为气阴两虚、湿热之邪不除。 治法以益气养阴为主，辅以清热利湿解毒之品治疗。 生黄芪30克，石莲子15克，地骨皮15克，柴胡15克，茯苓15克，麦冬15克，车前子15克，太子参20克，瞿麦20克，萹蓄15克，双花20克，蒲公英20克，枸杞20克，山茱萸15克，甘草10克。水煎服日二次温服 10月20日复诊：服药14剂，小便频不爽，灼热均大好，但仍尿后有余沥感，感全身较前有力，为近二年未有之现象，舌红见浅薄苔，脉弦有力。尿检：白细胞4-6/hp。此气阴渐复，仍小有邪热。上方加桂枝10克，小茴香10克，少加温肾之药反佐以助膀胱之气化。继续服14剂观察。 11月15日继续服15剂后，诸症均消失，小便已恢复正常，尿检全阴，全身有力，舌润，脉弦有力，嘱避免过劳及感冒。 按：本病例经医院诊断为慢性肾盂肾炎，经用抗生素多种治疗，开始有效，继续用药则效不显。尿中白细胞不消失，经医院专家确诊认为属于难治性肾盂肾炎，不能再用抗生素，恐真菌感染，因而来中医治疗。脉症合参，当属劳淋，病机为脾肾气虚阴虚，肾合膀胱，膀胱湿热羁留、气化失司则出现小便淋涩不爽、尿急、尿频等症状，治疗当以益气阴以固本，清热解毒通淋以治标，标本兼顾，因而取得良好疗效，且远期疗效巩固。2010年4月来复诊，病情稳定迄今未发作。 2.肾劳： 肾劳为多由房劳失节，症见：腰酸痛乏力，小便频数，尿灼热，五心烦热，舌红少苔，脉象细数。兼见性欲淡漠，遗精，头晕等。属肾阴亏耗，虚热内生。肾合膀胱，气化失司，宜大补肾阴为主，予以清热通淋法。 加味知柏地黄汤。 生、熟地各20克，知母15克，炒黄柏10克，山药10克，牡丹皮15克，泽泻15克，山芋1