非心脏手术患者围手术期心血管评估..docVIP

非心脏手术患者围手术期心血管评估 那开宪 余平 张桂云（首都医科大学附属北京朝阳医院 心脏中心） 在临床上非心脏手术是外科、骨科、泌尿科、妇科等手术科室治疗的主要内容。近些年来越来越多的非心脏手术患者（尤其是老年人）同时伴有心血管疾病，其术后心脏并发症已成为患者术后死亡的主要原因。通常围手术危险期是指术后0～30天，临床上又把它分为早期（0～48h）、中期（术后3～8天）和晚期，术前患者心血管疾病情况是决定后果的关键。术前决定这类患者是否适合作非心脏手术？手术安全性如何？术前术后如何用药等问题，这常常是心内科医师面临会诊的主要问题。因此，术前需要评估这类患者围手术期的心血管风险，给予患者以最佳的评估及相应合理治疗，可提高围手术期的治疗效果，可有效降低围手术期心血管事件的并发症和死亡率的发生，提高手术安全性。 1心内科医师会诊时需要了解的基本内容 患者年龄及手术种类是什么？是大手术、中手术还是小手术？患者手术是属于急诊手术还是择期手术？患者既往有无心血管疾病危险因素？患者既往有无心血管疾病及其它伴随疾病？如果有心血管疾病目前情况是否稳定？患者生命体征如何？ 2心内科医师会诊时需进一步了解的情况 细致询问患者最近5年内是否行心脏搭桥手术或冠状动脉成形术；细致询问患者2年内是否进行过系统的心脏功能评估；细致询问患者近年来有无心血管状况恶化征象；是否患者已经进行了心电图、胸片及超声心动图检查。 3心内科医师接诊患者前的思考 3.1应对患者已有疾病及其临床特征的危险程度进行分级 根据病史和物理检查应对患者临床疾病及其临床特征的危险程度进行危险分层，将患者分为低危、中危和高危患者。低危患者围手术期心血管事件发生率低，高危患者心血管事件发生率相对要高得多。研究表明低危患者围手术期致命性并发症（如急性心梗、急性心衰、室性心动过速等）的发生率为0.7％，心脏病死亡率0.2％；高危患者致命性并发症发生率为22％，心脏病死亡率为56％。见表1。 表1 增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级 高危 中危 低危 不稳定性冠脉综合征 稳定性心绞痛 高龄、高血压和卒中史 急性(1周)或近期(1月)的心肌梗死 超过1个月的心肌梗死 左束之传导阻滞 失代偿性心力衰竭 充血性心力衰竭病史 非特异性ST-T改变 有临床意义的心律失常 糖尿病（无需胰岛素治疗者） 有CAD倾向者 严重瓣膜疾病 慢性肾功能不全（CR200umol/L） 3.2 应对患者手术种类导致心脏事件进行评估 手术类型与围手术期的心脏事件的发生率密切相关，心脏事件是指心力衰竭或心脏性死亡或急性心肌梗死等。按手术种类分为高度危险（心脏事件发生率≥5％）、中度危险（心脏事件发生率≥1％，且5%），低度危险（心脏事件发生率1％）。根据患者临床情况及手术类型对手术的危险程度进行分级，并对其心脏功能进行评估，最后综合患者的各项检查资料，对患者做出总体评估。见表2。 表2 手术种类与危险程度分级 高危（心脏事件发生率≥5％） 中危（心脏事件发生率≥1％，5%） 低危（心脏事件发生率1％） 急诊大手术，尤其老年人 胸腹腔内手术 内镜手术 主动脉、大血管及外周血管手术 颈动脉内膜剥脱术 活检手术 伴大量失血或液体丢失的手术 头颈手术 白内障手术 骨科手术 乳腺手术 前列腺手术 3.3 患者是否符合紧急手术或紧急手术指征 急诊手术患者的心血管并发症发生率比择期手术的患者高2～5倍。因此，适应症的选择是十分重要的。应根据患者心功能、手术种类、危险程度等方面进行评估。见表3。 表3 不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估 临床特征分级 高危 中危 低危 心功能差 心功能好 心功能差 心功能好 高危（心脏事件发生率≥5％） 急诊大手术，尤其老年人 主动脉、大血管及外周血管手术 伴大量失血或液体丢失的手术 取消或延缓手术 进一步检查 进一步检查 进一步检查 不需检查可手术 中危（心脏事件发生率≥1％，5%） 胸腹腔内手术 颈动脉内膜剥脱术 头颈手术 骨科手术 前列腺手术 取消或延缓手术 进一步检查 不需检查可手术 不需检查可手术 不需检查可手术 低危（心脏事件发生率1％） 内镜手术 活检手术 白内障手术 乳腺手术 取消或延缓手术 可能检查 不需检查可手术 不需检查可手术 不需检查可手术 4 对患者进行详细检查 细致的病史采集，详尽的心血管方面的体格检查是评价患者危险性分层的基本方法。 对患者做心心电图、胸片、超声心动图检查是评估患者心脏储备功能的主要依据。 通过上述检查应着重对心绞痛和心室功能不全的症状和体征进行识别，重点是发现冠心病处于不稳定状态的标志及心功能状态。 通过了解患者能否有规律而不受限制地进行中等度（提物上下楼、擦地、搬重物、跳舞、打球等