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Atrial fibrillation and digoxin 2班 浅香裕之　　中山郁恵 菅野良秀　　吉田健一 鈴木淳　　　 小原朋子 　 患者 ８５歳男性 体重５５ｋｇ 安定労作性狭心症の既往歴あり 経過　１日目 胸痛と息切れ（救急治療室へ運ばれた） 不規則な不整脈（絶対性不整脈） 心尖の拍動１２６拍/分以上 血圧収縮期120mmHg拡張期８４ｍｍHg ECGで心房細動 (急性虚血の所見なし) 軽度の低酸素血症 BUN２４mg/dL ; Creatinine 1.1 mg/dL 治療 １日目 　ジゴキシンの急速飽和療法（２４時間をかけて総量1mg投与） ２日目～ 　経口投与量0.25mg/dayの維持療法を行った 経過　2日目以降 2日目 脈拍は90拍/分にまで減少 3日目 ?100フィートをきびきびと歩いた後も脈拍82拍/分で調子よく歩いていた ?心電図を見ると、正常の洞調律に戻っていた 　　　　　　　 経過　6日目（再入院） ４日目から悪心と嘔吐 傾眠 失見当識 腹部に反跳圧痛の無いびまん性の圧痛 血清ジゴキシン濃度は2.7ng/mL Stable exertional angina　 安定労作性狭心症 労作によって発作が生じ、安静にすると寛解 冠動脈硬化症を基盤としておこる。 　冠血流増加抑制 　　　 　心筋酸素需要増加時に心筋虚血 　　　 　狭心痛 Apical pulse rate 　　心尖拍動数 実際の心室の拍動数がわかる 　「末梢動脈での脈拍＝心室の拍動数」 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ではない　 正常値　　６０～１００拍/分　 ここでは　１２６拍/分 以上 　　　　　　　　　　 Blood pressure 血圧 正常値 　　　収縮期　　１４０mmHg未満 　　　拡張期　　　９０ｍｍHg未満 ここでは 　　　収縮期　　１２０ｍｍHg 　　　拡張期　　　８４ｍｍHg BUNとCreatinine腎機能、特に糸球体濾過量の指標 正常基準値 BUN??????????９～２０mg/dl creatinine ????男０．８～１．2mg/day 　　　　　　　　　 ????女０．５～０．９mg/day 血中に排出される含窒素物質の最終代謝物 　　糸球体濾過量が低下すると上昇する Atrial　fibrillation 　 心房細動 概念 　　心房の無秩序な調律であり、そのレートは 　３５０～６００/minに達する。 　 　　興奮の一部は不規則に心室に伝導され、未治療時の心室レートは約１６０/minにたっすることも。 Atrial　fibrillation 　 心房細動 機序 　　　　　　　　　　　心房内多源性微小リエントリー回路　　　　　　　　　を興奮がランダムに旋回するため。　　　　　　　　　多くは心房の拡大をおこす症例 　　　　　　　　　　 （僧帽弁狭窄など）におこる。 危険性 　　心拍出量低下により血圧低下?肺鬱血 　　心房内の血液うっ滞により血栓の形成 　　　 Atrial　fibrillation 　 心房細動 治療 　①digitalis (cardiac glycoside) ②β-blockers 　③Ca antagonist 以上房室伝導抑制?心室レート調整 　④K＋channel blockers (amiodarone) 心筋細胞の活動電位持続時間?不応期延長 この症例のポイント１ 　　ジゴキシンの抗不整脈作用 ジギタリスの作用機序 心臓に対する効果 　　１）直接作用 　　２）自律神経を介する間接作用 　　　 直接作用 細胞内Ca濃度を上げることによりアクチンとミオシンの相互作用を高める Ca濃度を上げるメカニズムとは ジギタリスがNa+/K+ATPase抑制 細胞内Na濃度上昇 　　　　　　　　　 Na＋-Ca２＋交換機構抑制 細胞内Ca濃度上昇 　　　　　　　　　 間接作用 ジギタリス治療範囲レベルでは副交感神経興奮作用が表に出る。 徐拍、洞房伝導遅延、房室伝導遅延など この症例においては 副交感神経を強めることで房室伝導を抑制 心房細動による心室への過剰な興奮をブロック 心室性頻拍?心室細動の発生の危険性を下げる 再入院 主訴 　2日にわたるnausea(悪心)、vormiting(嘔吐) lethargic(傾眠)、disoriented(失見当識) 　 diffusely