九十四學年度動物實驗訓練課程.docVIP

國立清華大學 動物實驗申請表 一、計畫主持人： 職稱： 聯絡電話： 二、單位： 實驗地點： 三、計畫/課程/試驗名稱(中文/英文)： 類別： （請就以下項目填寫：醫學研究類、藥物及疫苗類、健康食品類、 農業研究類、教學訓練類、其他類別 ） 四、經費來源： 五、執行期限： 至 (請填寫起訖年月) 六、負責進行動物實驗之相關人員資料： 姓名 職稱 參與實驗期限 具有動物實驗相關技術與經驗年數 1 2 3 動物別/品系a 使用數量/年 動物來源b 動物飼養場所 是否需要繁殖d (一) / 隻/Year / 隻/Year (三) 隻/Year 註a：保育類野生動物請加註，並另依野生動物保育法相關規定辦理。 註b：1.動物來源可能為國內外合法繁殖場(例如國家實驗動物中心，樂斯科生物科技有限公 司，美國JAX實驗室…等)、其他國內外研究機構之轉讓與贈與(例如美國或歐洲的 大學，EMMA…等)、小型私人繁殖場及野外捕捉等，請說明動物來源，由照護委員 會(小組)評