护理病历书写规范护理病书写规范.doc

护理病历书写规范 第一章 总则 护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。护理文书不仅反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。 为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，本规范根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）、《卫生部关于印发病历书写基本规范的通知》（卫医政发〔2010〕11号）、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫医政发〔2010〕125号）的要求制定。 一、护理文书的类别 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。护理文书均可以采用表格式进行书写。 二、护理文书书写的基本要求 1.护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现，是病历的重要组成部分。 2.护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 3.护理文书的书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的护理文书可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的护理文书应当符合病历保存的要求。 4.护理文书的书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5.护理文书的书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 6.护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。 7.护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签名。 实习护士、未注册护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。 进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书。 8.护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 9.护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。 第二章 各种记录单书写要求 一、体温单 1.体温单：主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。 2.体温单记录要求： （1）体温单项目：分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 （2）楣栏项目包括：姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号。 （3）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （4）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。 （5）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （6）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。若在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作1/2、2/2、3/2……依次类推。 （7）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 体温 （1）40℃～42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、机械通气、死亡等。除手术、出院不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 （2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 （3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 （4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 （5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 （6）体温测量频次：根据病人具体情况而定。一般病人每日测（记录）体温一次；新病人每日二次，连测（记录）2天（精神病院由医院自行决定）。体温不在正常范围的病人，应增加测量（记录）次数，一般术后3日内的患者3次/日；37.5℃以上的患者3次/日；，38℃以上的患者4次/日；39℃以上的患者6次/日，体温正常后连续测（记录）2天，每日2次。10岁以下小儿每日测（记录）体温2次，38℃以上每日6次。 脉搏 （1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红