急性化脓性阑尾炎病历模板..doc

主 诉:转移性右下腹疼痛半天余。 现病史:患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛，约6小时后经脐周转移至右下腹，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，遂急诊入我院就诊，门诊行血常规检查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。故门诊拟1.急性化脓性阑尾炎收住入科。病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿血，无肛门停止排便排气，未进食水、睡眠差，大小便基本正常。体重无明显减轻。 仍需治疗的合并疾病情况：无。 既往史:一般健康状况:■良好 □一般 □差 药物过敏史:■无 □有： 输血史:■无 □有，血型： 外伤手术史：有。2010年6月行胆囊切除术。 传染病史：无。 预防接种史：不详。 其他：/ 个人史:到过传染病流行区:■否 □是： 饮酒:■无□有：平均 /两/天，时间/年；吸烟:■无□有：量/支/天,时间/年 月经史:（12）3-5/28-30（2013.03.15），经量中等，色正常，无痛经史。 婚育史:结婚年龄：23岁 配偶健康状况：良好。 家族史:亲属患肿瘤史：无 称呼：/ 肿瘤名称：/ 其他：/ 体 格 检 查 一般情况: T 37.2 ℃ P 108 次/分 R 23 次/分 BP 120/80 mmHg。 体重 60 kg；发育(■正常 □不良) 营养(□良好 ■中等 □不良) 体位自主 神志清楚 皮 肤:弹性好 水肿无 黄疸无 肝掌无 蜘蛛痣无 皮疹无 淤血无 其他：/ 浅表淋巴结肿大:■无 □有： 头 颈: 巩膜黄染:■无 □轻 □中 □重 瞳孔:■等大等圆 □不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏 口唇发绀:■无□有 颈静脉怒张:■无□有 气管:■居中□偏移(□左 □右) 甲状腺:■正常 □异常： 其他：/ 胸 部:胸廓对称 呼吸运动正常 两肺呼吸音清 心律:■齐 □不齐 心率 108 次/分 病理性杂音未闻及 乳腺:■正常 □异常： 其他：/ 腹 部:视诊：外形:■正常 □膨隆 □蛙状 □舟状 腹式呼吸:■存在 □消失 胃(肠)型:■无 □有 蠕动波:■无 □有 腹壁静脉(■无显露 □显露 □曲张，方向： ) 手术瘢痕:■无□有， 部位 其他：/ 触诊：腹肌紧张度(■软 □紧张 □板样)，压痛(□无 ■有，部位：右下腹 ) 反跳痛(□无 ■有，部位：右下腹 ) 肝脏：肋下未触及 胆囊：肋下未触及 Murphy征阴性 脾脏：肋下未触及 腹内(壁)肿块： 位置/ ， 大小/ cm× / cm， 质地/ ，活动度/ ， 搏动/，压痛 / 其他：/ 叩诊：肝浊音界:■存在 □缩小 □消失 肝上界：右锁骨中线 第五 肋间 肝区叩痛(■无 □有) 脾区叩痛(■无 □有) 肾区叩痛(■无 □有) 移动性浊音：■阴性 □阳性 其他：/ 听诊：肠鸣音：3-5次/分 □亢进 □减弱 □消失 气过水声(■无 □有) 血管杂音(■无 □有，部位 ) 脊柱四肢:脊柱:■正常 □畸