急性心力衰竭治疗指南..doc

【急性心力衰竭诊治疗指南? ?一、急性左心衰的治疗指南 ??? （一）治疗目标和处理流程 ? ??? 对患者均应根据上述各种检查方法以及病情变化作出临床评估，包括：（1）基础心血管疾病；（2）急性心衰发作的诱因；（2）病情严重程度和分级，并估计预后；（4）治疗的效果。此种评估应多次和动态进行，以调整治疗方案。? ? ??? （二）治疗目标 ? ??? 1.控制基础病因和矫治引起心衰的诱因： ? 应用静脉和（或）口服降压药物以控制高血压；选择有效抗生素控制感染；积极治疗各种影响血流动力学的快速性或缓慢性心律失常；应用硝酸酯类药物改善心肌缺血。糖尿病伴血糖升高者应有效控制血糖水平，又要防止出现低血糖。对血红蛋白低于60g/L 的严重贫血者，可输注浓缩红细胞悬液或全血。 ?2.缓解各种严重症状： ? ??? （1）低氧血症和呼吸困难；采用不同方式吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧以及无创或气管插管的呼吸机辅助通气治疗； ? ??? （2）胸痛和焦虑：应用吗啡； ? ??? （3）呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物； ? ??? （4）淤血症状：利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿，亦可缓解呼吸困难。 ? ??? 3.稳定血流动力学状态，维持收缩压
90mmHg：纠正和防止低血压可应用各种正性肌力药物。血压过高者的降压治疗可选择血管扩张药物。 ? ??? 4.纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡：静脉应用襻利尿剂应注意补钾和保钾治疗；血容量不足、外周循环障碍、少尿或伴肾功能减退患者要防止高钾血症。低钠血症者应适当进食咸菜等补充钠盐，严重低钠血症（110mmol/L）者应根据计算所得的缺钠量，静脉给予高张钠盐如3%~6%氯化钠溶液，先补充缺钠量的1/3~1/2，尔后酌情继续补充。出现酸碱平衡失调时，应及时予以纠正。 ? ??? 5.保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。 ? ??? 6.降低死亡危险，改善近期和远期预后。 ? 二、急性左心室的处理流程 ? ??? 急性左心衰竭确诊后即按图2 的流程处理。初始治疗后症状未获明显改善或病情严重者应作进一步治疗。血管活性药物可按表4 所列方法选择应用，其应用方法参见“四、急性左心衰竭的药物治疗”。 ? ??? 图2?? 急性左心衰的处理流程? ? ? ?三、急性左心衰竭的一般处理 ? ??? 1.体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。 ? ??? 2.四肢交换加压：四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间只绑扎三肢，每个15~20min 轮流放松一肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压低10mmHg，使动脉血流仍可顺利通过，而静脉血回流受阻。此法可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。 ? ??? 3.吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显（尤其指端血氧饱和度90%）的患者。应尽早采用，使患者SaO2
95%（伴COPD 者SaO290%）。可采用不同的方式： ? ??? （1）鼻导管吸氧：低氧流量（1~2/min）开始，如仅为低氧血症，动脉血气分析未见CO2 潴留，可采用高流量給氧6~8L/min。酒精吸氧可使肺泡内的泡沫表面张力减低而破裂，改善肺泡的通气。方法是在氧气通过的湿化瓶中加50~70%酒精或有机硅消泡剂，用于肺水肿患者。 ? ??? （2）面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。 ? ??? 4.做好救治的准备工作：至少开放2 根静脉通道，并保持通畅。必要时可采用深静脉穿刺置管，以随时满足用药的需要。血管活性药物一般应用微量泵泵入，以维持稳定的速度和正确的剂量。固定和维护好漂浮导管、深静脉置管、心电监护的电极和导联线、鼻导管或面罩、导尿管以及指端无创血氧仪测定电极等。保持室内适宜的温度、湿度，灯光柔和，环境幽静。 ? ??? 5.饮食：进易消化食物，避免一次大量进食，不要饱餐。在总量控制下，可少量多餐（6~8次/d）。应用襻利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量，以避免低钠血症，导致低血压。利尿剂应用时间较长的患者要补充多种维生素和微量元素。 ? ??? 6.出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者的每天摄入液体量一般宜在1500ml 以内，不要超过2000ml。保持每天水出入量负平衡约500ml/d，以减少水钠潴留和缓解症状。3~5d 后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡，逐渐过渡到出入水量平衡。在水负平衡下应注意防止放声低血容量、低血钾和低血钠等。 ? ??? 四、急性左心衰竭的药物治疗 ? ??? （一）镇静剂 ? ??? 主要应用吗啡（a类，C级）： ? ??? 用法为2.5~5.0mg静脉缓慢注