急性肺损伤(胡慧丽1)..doc

急性肺损伤诱发ARDS病人仰卧位和俯卧位头高位应用的短期效果及护理 胡慧丽 刘小芬 赵施竹 河南鹤壁煤业公司总医院门诊部 458000 【摘要】目的：俯卧位可改善急性肺损伤（acute lung injury ，AL I)和急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome ，ARDS)患者的氧合，头位抬高 对这些患者的气体交换亦有有益作用，本研究的目的在于评价采取头高位和俯卧位对ALI或ARDS患者氧合和呼吸力学的影响。方法：患者由仰卧位转为俯卧位后，随机化分为俯卧位或俯卧位联合头高位，2h后转变体位，每小时评估1次气体交换和肺、胸壁及呼吸系统静态顺应性。结果：36例病人纳入研究。由仰卧位转为俯卧位PaO2/F iO2比显著改善，头高位则使此比值进一步显著增加。27例病人（75%）对俯卧位反应良好，31例病人 (87.5%)对俯卧位联合头高位反应良好。 呼吸系统顺应性无显著差异。结论：联合应用俯卧位和头高仰位对ALI或ARDS病人可进一步改善氧合状态。 【关键词】急性肺损伤；呼吸窘迫综合征；呼吸机；辅助呼吸；氧合；卧位；护理 急性肺损伤（Acute lung injury ，ALI) 和急性窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome ，ARDS) 是伴发于胸部外伤的重症疾病 [1-3]，由其引发的压缩性肺不张多发生于肺的依附区，心脏重力、腹腔压力、胸腔积液可使肺下叶压缩[4]。肺的非依附区通常过多气并可因高通气压而产生气压伤[5]。俯卧位能够使70%的ALI或ARDS病人改善氧合[6]，降低肺应力和应变[7]。头高位也能显著改善ALI和ARDS病人的气体交换，疾病控制和预防中心[5]建议头抬高30o～ 45o以预防病人的吸入[8,9]。联合头高位和俯卧位的对ALI和ARDS的影响缺乏系统研究。 1材料和方法 1.1研究设计 研究采用前瞻性研究设计。研究地点：鹤壁煤业公司总医院ICU（intensive care unit）。研究时间：2008年1月～2010年6月。本院ICU呼吸机通气病人的平均HOB抬高为30o，研究期间，不采用任何 VAP预防措施。研究分为个3个不同阶段，每个阶段观察记录105个观测值（包括HOB抬高）。第1阶段为仰卧位；第2阶段为单纯俯卧位；第3阶段为俯卧位联合头高位。共收集HOB抬高的330次测量值，15次予以排除，因为病人条件不适合抬高HOB30o。 1.2 研究方法 入选标准：ALI或ARDS病人进行机械通气；决定进行俯卧位并完成试验。ALI和ARDS诊断根据文献[10]。排除标准： ALI和ARDS诊断超过5d；年龄在18岁以下或超过89岁；妊娠；严重威胁生命的低氧血症 (PaO2 /FiO2 60 ) ； 决定进行体外氧合者；颅内压升高；腹内压升高；不稳定性脊柱骨折；威胁生命的心律失常； 俯卧位引起血流动力学恶化。为了排除时间依赖影响，病人随机分为3组：3组病人均在转为俯卧位前即刻进行基础测验，A组病人保持俯卧位4h；B组病人保持俯卧位2h后采取头高位2h。C组病人转为俯卧位后立即行头高位4h。每小时检查血气分析、检验血流动力学和静态顺应性。最终评估气体交换（表1），呼吸系统顺应性采用Bicore Monitoring System ( Bicore CP 100, Bicore, Irvine, California, U.S.A.)经自校正流量转换器连接于气管插管(Varflex; Bicore) 和带球囊鼻导管检测食管内压力 ( SmartCath;Bicore)。呼吸系统顺应性应用呼吸机吸气和呼气控制功能阻塞方法获得 ( Servoi; Maquet, Solna, Sweden)。 所有呼吸力学 数据取3次检验的平均值。胸壁和肺顺应性的计算根据文献[6]。所有病人均进行心电图，脉氧仪，内置动脉导管监护。血气分析采用自动化血气分析仪进行检测 ( ABL700; Radiometer Company, Copenhagen, Denmark)。治疗反应是指 PaO2 /F iO2 比值较基础增加 10 %。机械通气采用时间-循环压力控制模式。调整呼气末正压水平以最大可能维持FiO2 为0.6或动脉氧饱和度91%。吸、呼比为1：1；最大吸气压 （Peak inspiratory pressure ，P IP )保持在6 m l/kg理想体重。呼吸频率选择根据PaCO2水平确定，避免呼吸性酸中毒及动力性过度通气。研究期间不改变呼吸机设置。 1.3 护理干预 护士监视pop-up警报窗口，这一窗口在对于处理有关病人HOB高度的护理电子文件时经计算机筛查后予以显现。因此，护士必须将病人的数据提交给计算机系