急性单纯性阑尾炎基本诊疗路径..doc

急性单纯性阑尾炎基本诊疗路径（试行） 一、急性单纯性阑尾炎基本诊疗路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35阑尾炎K35.1/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病编码。 2.有手术适应证，无手术禁忌证。 （1）适应症：急性单纯性阑尾炎一经诊断明确，即可手术治疗， 但如病程超过3天，则手术难度及术后产生并发症的几率明显增大，可以行保守治疗。 （2）禁忌症：严重心肺疾病影响手术安全者。 （四）治疗方案的选择及依据 根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫 生出版社），《国家基本药物处方集》（2009年版基层部分），《国家基本药物临床应用指南》（2009年版基层部分） 诊断明确者，建议手术治疗。 对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗并建议转诊。 对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗并建议转诊。 急性单纯性阑尾炎手术部位感染的病原菌主要为G-杆菌和厌氧菌，推荐选用头孢呋辛术前0.5-1.5小时静脉注射1.5g，术后则每8小时静脉注射或肌内注射0.75g，至停药；或头孢噻肟于麻醉前0.5-1小时静脉注射1g，手术过程中1g，术后每6-8小时1g，至停药；联合甲硝唑0.5g ivgtt bid-tid，至停药。 （五）标准住院日为≤7天 （六）住院期间检查项目 1.术前准备（术前评估）1 天，所必须的检查项目 血常规、尿常规； 凝血功能、肝肾功能、血型； 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，视当地条件）； 心电图； 其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等 预防性抗菌药物选择与使用时机 （1）按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。 预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时。 如手术时间超过4小时，加用1次。 无特殊情况，术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。 2.手术日为住院当天。 （1）麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。 手术方式：顺行或逆行切除阑尾。 病理：术后标本送病理检查。 实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。 3.术后住院恢复≤7天。 术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗。 术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食。 术后2－3天切口换药。如发现切口感染，及时进行局部处理。 术后复查血常规。 （八）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归） 患者一般情况良好，恢复正常饮食。 体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基 本正常。 切口愈合良好（可在门诊拆线）。 （九）变异及原因分析 对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗；如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术；必要时行Ⅱ期阑尾切除术，术前准备同前。 手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。 住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。 二、急性单纯性阑尾炎基本诊疗路径双向转诊流程 （一）向上级医院转诊条件 1.手术风险较大（例如高龄、妊娠期）时。 2.合并有严重基础疾病，在当地医院没有条件治疗或不能得到良好控制的。 3.病情严重（如出现弥漫性腹膜炎、感染性休克）时。 4.术后出现严重并发症（例如肠瘘并弥漫性腹膜炎、腹腔内出血）时，可转送上级医院治疗。 （二）安全转诊方法、步骤 1.落实转诊交通工具、人力，通知上级转诊中心做好接诊准备。 2.向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书。 3.到达上级医院后，上交详细的转诊记录单。 （三）转回基层医疗机构诊治 术后病人生命体征稳定，肠蠕动恢复正常，切口无明显感染者可转回当地医院继续换药及拆线治疗。 三、急性单纯性阑尾炎基本诊疗路径表单 适用对象：第一诊断为 急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35 K35.9）术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7天 时间 住院第1天（急诊手术） 住院第2天（术后第1天） 住院第3天（术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史，体格检查 书写病历 上级医师、术者查房 制定治疗方案 完善相关检查和术前准备 交代病情、签署手术知情同意书 通知手术室，急诊手术 上级医师查房 汇总辅助检查结果 完成术后第1天病程记录 观察肠功能恢复情况 观察切口情况 切口换药 完成术后第2天病程记录 重 点