第八章 医疗保险费用的付第八章 医疗保险费用的偿付.pptVIP

一、医疗保险费用偿付概述 患者 医疗服务提供者 医疗保险机构 （医院、医生、诊所） 雇主 医疗服务提供者 被保险人 费用支付 医疗服务 传统医疗服务中的双方交换关系 保险费 医疗服务 自付费用 支付费用 保险费 医疗保险中的三方交换关系 3、医疗保险费用偿付的原则 A.量入为出 医疗费用偿付总额只能低于或等于而不得超过筹资水平。 B.权利与义务对等 参保给付、未参保不给付 C.符合保险合同规范 医疗保险费用偿付范围仅限于参保人患病就医发生的直接医疗费用，其他非直接医疗费用，一律不予偿付。 D.有限偿付 一、医疗保险费用偿付概述 4、医疗保险费用偿付的方式 A. 按偿付时间分类 预付制：医疗服务发生之前，医疗保险机构预先确定的偿付标准，向被保险人的医疗服务提供者偿付医疗费用。 总额预付制 按服务项目付费 按疾病诊断分类定额预付制 按人头付费 后付制：医疗服务发生之后，根据服务发生的数量和偿付标准给予偿付的方法。 按月偿付 年终总结算 一、医疗保险费用偿付概述 4、医疗保险费用偿付的方式 B. 按偿付内容分类 对医生的偿付：工资制、按人头付费等 对医疗服务的偿付：门诊医疗服务的偿付、住院医疗服务的偿付和护理服务的偿付等形式 C.按偿付主体分类 分离式：医疗保机构和医疗服务提供者相互独立，前者负责医疗保险费用的筹集和偿付，后者向被保险人提供医疗服务。 一体化式：将医疗保险机构和医疗服务机构提供者合为一体，即负责医疗医疗费用的筹集和偿付，又向被保险人提供医疗服务。 一、医疗保险费用偿付概述 3、医疗保险费用偿付的原则 C. 按偿付对象分类 直接支付：向被保险人直接付费 间接支付：指被保险人发生医疗费用后，被保险人先向医疗服务提供者支付费用，然后再按规定向医疗保险机构报销，由医疗保险机构对被保险人进行一定的补偿。 D. 按偿付水平分类 全额偿付：指医疗费用全部由保险机构偿付，被保险人享受免费医疗 部分偿付：指医疗保险机构只承担部分医疗费用，包括实行起付线、按比例给付、封顶线等形式。 一、医疗保险费用偿付概述 4、医疗保险费用的偿付体制 A. 集中统一的偿付模式 定义：是指一个国家或地区，医疗保险基金集中于单个偿付人，并由该偿付人以分配预算基金的方法，将医疗费用统一偿付给每一个医疗服务提供者。 一、医疗保险费用偿付概述 联邦政府作为单一偿付人模式 地方政府作为单一偿付人 省政府作为单一偿付人 三种模式 B. 比较集中的准统一偿付模式 定义：指多渠道筹集到的医疗保险基金集中到一定的社会医疗保险机构，由他们根据统一的偿付标准，按照与医疗服务提供者组织协商确定的偿付办法集中偿付。 C. 分散独立的偿付模式 定义：是指在公、私营医疗保险并存或以私人医疗保险为主的多元医疗保险体制下，多个偿付人以不同的方式和标准偿付医疗保险费用。 一、医疗保险费用偿付概述 5、医疗保险费用偿付方式的发展趋势 A. 偿付模式由分散独立向集中统一发展 B. 偿付体制由分离式相结合式发展 C. 偿付标准由全额支付向部分支付发展 D. 偿付方式由后付制向预付制发展 一、医疗保险费用偿付概述 ②上海市城镇居民医疗保险起付线 二、医疗被保险方的偿付方式 年龄 年缴费额（元） 门诊医保支付 住院医保支付 0～18岁 60 无起付线 一级医院60％ 二、三级医院50％ 50％ 19～59岁 480 起付线1000元 60-70岁 360 无起付线 60% 70岁及以上 240 70% 二、医疗被保险方的偿付方式 起按比例分担的难点：自付比例的合理确定 自付比例过低，对被保险人制约作用很小，达不到控制医疗费用不合理增长的目的 自付比例过高，可能会超越被保险人的承受能力，抑制正常的医疗需求 为使按比例分担方式更加完善，在医疗保险的操作过程中，可采用变动比例自付或相应的辅助办法