- 1、本文档共10页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
《工伤表范本及程序
附件1.工伤认定申请表式样及范本
编号:
工 伤 认 定 申 请 表
申请人(单位):
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
申请人地址:
邮政编码:
联系电话:
填表日期:
劳动和社会保障部制
填 表 说 明
1. 用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2. 申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。
3. 事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5. 诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7. 受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料:
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明;
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明;
(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论;
(4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明;
(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明;
(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明;
对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。
8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。
9. 用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。
10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见。
被认定人
姓名 性别 出生年月日 身份证号码 工作单位 联系电话 联系人 职业、工种
或工作岗位 参加工作
时间 申请工伤或视同工伤 事故时间 诊断时间 伤害部位
或疾病名称 接触职业病
危害时间 接触职业病
危害岗位 职业病名称 家庭详细
地 址
受伤害经过简述(可附页):
受伤害职工或亲属意见:
签字:
年 月 日
用人单位意见:
法定代表人签章
单位印章
年 月 日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:
印章
年 月 日
备注:
范本:
编号:
工 伤 认 定 申 请 表
申请人(单位):XXXXX公司(单位盖章)或XX(个人)
受伤害职工:XXX
申请人与受伤害职工关系:劳动关系
申请人地址:XX路XXX街道XX号XX楼
邮政编码:545XXX
联系电话:1234567
填表日期:2006年X月XX日
劳动和社会保障部制
填 表 说 明
1. 用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2. 申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。
3. 事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5. 诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7. 受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料:
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明;
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明;
(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论;
(4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明;
(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明;
(6)属于因战
您可能关注的文档
最近下载
- 《指向高中生物核心素养的大单元教学设计研究》课题研究方案.doc
- Unit 4 What can you do Part C Story time(课件)-人教PEP版英语五年级上册.pptx VIP
- 学生会权益部部门招新.pptx VIP
- 《22G101三维彩色立体图集》.pdf VIP
- 一种快速测定萤石中氟化钙含量的方法.pdf VIP
- 人教版六年级数学上册同步辅导讲义教师版.doc
- 2025高中英语外刊时文阅读 巴黎奥运会之全红婵和潜水介绍 课件.pptx
- 植物生理学-扬州大学-中国大学MOOC慕课答案.pdf
- 三论我国发展注气提高采收率技术-李士伦.ppt
- 人教版六年级数学上册同步辅导讲义.doc
文档评论(0)