《师承出师考核申请表.docVIP

附件1 传统医学师承出师考核申请表 姓 名 ? 性 别 ? 民 族 ? ? 出 生 年 月 ? 籍 贯 ? 出 生 地 点 ? 参加工作时间 ? 现从事主要 职业 ? 学 历 ? 学位 ? 身份证号码 ? 单位名称 ? 通讯地址及邮政编码 ? 本人档案存放单位、 地址及邮政编码 ? 联系电话(手机) ? 传? 真 ? 电子邮件地址 ? 个 人 简 历 起止年月 学习（工作）单位 肄 毕??? 业 结 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 指导老师 姓 名 ? 指导老师 单 位 ? 指 导 老 师 职 称 ? 指导老师 工作年限 ? 指 导 老 师 联 系 电 话 ? 指导老师 通讯地址 ? 指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长 ? 指 导 老 师 意? 见 ? ? ? 签?? 名： ???? 年??? 月??? 日 核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见 ? ? ? ? 印? 章?? ? ???? 年? ??月??? 日 各市州中医药行政部门复核意见 ? 印? 章?? ? ???? 年??? 月??? 日 省级中医药管理部门审核意见 ? ? 印? 章?? ? ???? 年??? 月??? 日 1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 4．个人简历应从小学写起。 附件2 传统医学医术确有专长考核申请表 姓 名 ? 性 别 ? 民 族 ? ? 出 生 年 月 ? 籍 贯 ? 出 生 地 点 ? 参加工 作时间 ? 现从事主要职业 ? 学 历 ? 学 位 ? 身份证号码 ? 单位名称 ? 通讯地址及邮政编码 ? 本人档案存放单位、地址及邮 政编码 ? 联系电话 ? 传 真 ? 电子邮 件地址 ? 个 人 简 历 起止年月 学习（工作）单位 肄 毕????? 业 结 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 本人技术专长述评 ? 县级卫生、中医药行政部门初审意见 印 章 年 月 日 地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见 印 章 年 月 日 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 4．个人简历应从小学写起。 附件3 掌握传统医学诊疗技术证明 证明人姓名 ? 被证明人姓名 ? 证明人 所在单位 ? 证明人电话 单位： 手机： 证明人《医师资格证书》编号： 被证明人技术专长评述 ? 以上证明如有虚假，我本人承担一切责任。 证明人签字： ????????????年 月 日 附证明人《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件（A4纸复印） ? 附件4 ? 传统医学师承和确有专长考核汇总表 ? 市州:???????????????????????????????????????????????????????????? 年?? 月?? 日 序号 县区 姓名 性别 出生年月 身份证号 技术专长 工作单位 临床实践技能成绩 传统医学师承/确有专长考核 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 备注：传统医学师承汇总表不填技术专长和临床实践技能成绩两栏。