《外科病例校本大纲.docVIP

病例一 烧伤病例 患者：蒋某，男性，24岁，未婚，因火灾烧伤，于2007年5月18日入院。 【病史】 病人于5也18日在一次以外事故中，不慎被发火烧伤。当地医院诊断为大面积烧伤，经清创、注射TAT等初步治疗后立即转院进一步诊疗。 【专科检查】 病人神志尚清，紧张、焦虑，大声呼痛，烦躁不安。面部、颈部、前胸、双上肢分别有二度烧伤面积30%，三度烧伤面积约10%。P：98次/min，律齐；T36.3℃ ；BP：14.2/11.3Pa；R：32次/min，伴有呼吸困难。 【医学诊断】 重度烧伤，伴呼吸性烧伤。 【住院经过】 病人入院后立即给予创面涂布磺胺嘧啶银软膏后，安置于烧伤病房，采用暴露疗法。入院时因病人出现呼吸困难，立即行气管切开并予以氧气吸入。入院后 【护理】 1．体液不足? 与创面液体渗出过多有关；病人表现为创面有大量液体渗出。 (1)护理目标：病人逐渐恢复正常的体液量。 (2)护理措施 1)建立两条静脉输液通道，保持通畅，使胶体、晶体液体能按时足量输入。 2)按照输液计划正确输入，保证体液平衡。 3)置中心静脉导管和导尿管，密切注意生命体征、尿量、中心静脉压等临床检测指标的变化。 (3)护理评价：经输液后，病人生命体征稳定，中心静脉压恒定于0.88～0。98kPa（9～10cmH2O），每小时尿量在45～55ml。 2．低效性呼吸形态? 与吸入性烧伤、呼吸道水肿有关；病人表现为呼吸频率过快，呼吸困难。 （1）护理目标：病人呼吸趋向稳定，无窒息和感染发生。 （2）护理措施 ?1）保持呼吸道通畅，密切观察呼吸状况。 ?2）鼓励病人深呼吸，及时清除呼吸道分泌物，按时给予超声雾化吸入，使痰液稀释易于吸出。 ?3）吸引痰液时，注意动作轻柔，以免加重呼吸道损伤。 （3）护理评价：病人经上述处理后，呼吸逐步趋于平稳，频率恢复至18～20次/min。 3.焦虑? 与突发事故和对预后的担忧有关；病人表现为情绪紧张、烦躁不安。 （1）护理目标：病人能认识自己的焦虑情绪，学会正确自我调节的方法。 （2）护理措施 1）耐心倾听病人对伤情的感受，使其充分表达内心的痛苦和担忧。对能出现的非理智性的发泄行为，也应善于理解和接受。 2）细心解答病人提出的对病情、治疗和护理方面的疑虑，许诺其合理要求，以满足病人的生理和心理的需求。 3）及时与病人家属沟通并进行相关指导，共同为创建健康舒适、轻松的工作环境提供条件。 （3）护理评价：病人愿意叙述自己的内心感受，焦虑声度有所减轻，能主动配合治疗和护理。 4.疼痛? 与烧伤创面刺激、切痂手术有关；病人表现为痛苦表情，主诉疼痛剧烈。 （1）护理目标：病人疼痛感觉减轻。 （2）护理措施 1)倾听病人主诉，评估疼痛的程度。 2）酌情采用分散其注意力等非药物性疼痛护理，帮助病人减轻痛觉。 3）换药和换被单等护理操作时，动作应轻巧。 4）在进行切痂植皮手术前后，予以布桂嗪（强痛定）注射。 （3）护理评价：病人使用布桂嗪以后，疼痛明显减轻。 5．营养失调（低于机体需要）与社如不足和能量消耗增加有关；病人表现为食欲下降，消瘦。 (1)护理目标：病人社如饮食增加，其营养能维持机体需要，体重增加。 (2)护理措施 1)向病人解释营养的重要性，了解病人以前的饮食习惯和爱好，以便饮食安排更合理。 2)在TPN治疗期间，加强TPN护理，避免并发症发生。 3)病情稳定后，依少量多餐方式尽量鼓励病人经口进食。 4)与营养师共同制定营养计划，考虑到病人喜爱肉食及偏重酸甜口味的习惯，适当调整饮食谱，以促进其食欲，增加蛋白质和热量的摄入。 5)合理安排进食与翻身的时间，减少食前治疗。 (3)护理评价：病人使用TPN效果良好，营养状况显著改观。恢复饮食后，对为其调整的食谱非常满意。 6.有感染的危险? 与皮肤屏障丧失，坏死组织或细菌毒素吸收有关；病人表现为伤后第4～5d体温38.5～38.8℃ （1）护理目标：病人能认识发热的原因，了解恢复正常体温的手段和必要性。 （2）护理措施 1）给病人结实发热的原因，讲解处理的方法和重要性，取得病人的主动配合。 2）观察生命体征，尤其体味和脉搏的改变，4h检测一次。定时采集血和创面标本，了解血象变化和细菌培养的结果。 3）创面护理时严格执行隔离无菌操作，注意有无痂下感染灶，并避免人为污染或交叉感染。 4）仔细做好病人的个人卫生处置，按时消毒病房空气，使室内空气洁净。注意保持室内温度与湿度的恒定。 5）按医嘱每日滴注头孢拉定4g，乳酸环丙沙星200ml。 （3）护理评价：病人体温无上升趋势，5月28日恢复至37.2℃。创面保持干燥细菌培养阴性。 7.肢体活动障碍? 与瘢痕组织形成造成关节活动受限有关；病人表现为双侧腕关节瘢痕较重活动困难。 （1）护理目标：病人懂得关节活动的重要意义，能按要求逐步增加活动时