《对社区医院态度调查.docVIP

?对社区医院态度调查 ?导言尊敬的先生/女士： ?您好！社区医院对社区群众的健康有着密切关系希望了解您的有关情况，并进行研究，以便提出相关的建议。谢谢您的合作。 ?指导语（请在合适的项目上打勾） ?问卷内容 ?1、 您的年龄： （1）≤18岁； （2）19—35岁； （3）36—45岁； （4）46—60岁； （5）≥61岁；，我们 ?2、 您的性别： （1）男； （2）女； ?3、 您的婚姻状况： （1）未婚； （2）已婚； （3）离异； （4）其他； ?4、 您的职业： （1）工人； （2）农民； （3）干部； （4）教育工作者； （5）医务人员； （6）学生； （7）商贸人员； （8）个体户； （9）离休人员； （10）退休人员； （11）军人； （12）待业； （13）其他； ?5、 您的经济收入： （1）≤300元； （2）301—600元； （3）601—1000元； （4）1001—1500元； （5）1501—2000元； （6）2001元—3000元； （7）≥3001元； ?6、 您目前的医疗保障形式是： ?（1） 公费； （2）劳保； （3）社会医疗保险； （4）商业医疗保险； （5）统筹（合作）医疗； （6）自费； （7）其它； ?7、请根据您的情况在下列表格的合适分值处打勾： ?附表 家庭功能状况量表 ? 内 容 评 分 ? 经常这样 有时这样 几乎很少 ?（1） 当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助 2分 1分 0分 ?（2） 我很满意家人与我讨论各种事情并分担问题的方式 2分 1分 0分 ?（3） 当我希望从事新的活动或发展时，家人能接受且给予支持 2分 1分 0分 ?（4） 我很满意家人对我表达感情的方式以及对我情绪的反应 2分 1分 0分 ?（5） 我很满意家人与我共度时光的方式 2分 1分 0分 ?总分： ?评分： 计算方法：经常这样得2分；有时这样得1分；几乎很少得0分。将5个问题的得分相加，总分7—10分表示家庭功能良好；4—6分表示家庭功能中度障碍；0—3分表示家庭功能严重障碍。 ?8、如果社区医院进行社区人员健康档案你的态度： ?（1）很希望参加； （2）希望参加； （3）无所谓； （4）不希望参加； （5）很不希望参加 ?9、如果您生病了，您第一到哪种医院治疗： ?（1）当地最好医院； （2）就近大医院 （3）有熟人的医院； （4）社区医院 ?10、您对社区医院的服务态度是： ?（1）很满意； （2）较满意； （3）一般； （4）不太满意； （5）很不满意； ?11、您认为社区医院最大的问题是： ?（1）医疗技术水平太差； （2）医德医风太差； （3）医疗费用太昂贵； （4）就诊太不方便； （5）其它； 您全家一年门诊所发费用： （1）500元 （2）501-1000元 （3）1001-1500元 （4）1501-